Resuscitation (2005) 67S1, S1-S2
European Resuscitation Council
(ERC) Guidelines for Resuscitation 2005
Prefacio
Este suplemento del Resuscitation contiene
las Recomendaciones del European Resuscitation Council (ERC) para
Los representantes europeos en esta Conferencia, celebrada en Dallas en Enero de 2005, hicieron valer su peso en el proceso de producción de las Conclusiones de Consenso Científico que surgieron como resultado de las comunicaciones y el debate. Sus nombres se mencionan al final de este Prólogo y muchos, además de la comunidad reanimadora europea, les están muy agradecidos por su talento, dedicación y desinteresado trabajo duro. Por ende, ellos y muchos otros europeos, emitieron informes de trabajo señalando las evidencias a favor y en contra de cada detalle imaginable sobre la teoría y la práctica de la reanimación.
Las Recomendaciones ERC contienen
recomendaciones que, por el consenso de los representantes europeos, son
aplicables para la práctica en Europa a la luz de las conclusiones aprobadas en
el Consenso sobre Conocimientos Científicos. Tanto el documento de Consenso
sobre Conocimientos Científicos como la elaboración de las Recomendaciones para
Europa representan una enorme cantidad de trabajo de mucha gente que ha
trabajado contrarreloj para producirlas. Cada sección de las Recomendaciones ha
sido tutorizada y coordinada por los líderes de los grupos de trabajo del ERC y
de las áreas de interés especial.
Tales éxitos no se consiguen sin
liderazgo y por ello estamos agradecidos a Vinay Nadkarni, Bill Montgomery, Peter Morley, Mary
Fran Hazinski, Arno Zaritsky y Jerry Nolan por guiar el proceso de Consenso sobre Conocimientos
Científicos hasta el final. No tienen que envidiar el que se alabe y agradezca
especialmente a Jerry Nolan, co-presidente del ILCOR. Es respetado
universalmente y es popular y ha demostrado ser un embajador maravilloso de
Europa. Su credibilidad científica y su capacidad de entendimiento están fuera
de toda duda y su integridad, dedicación, absoluto duro trabajo, paciencia y
atención meticulosa a los detalles y sensibilidades se han ganado la admiración
de todos. El ha dirigido el proceso de Consenso sobre Conocimientos Científicos
en nuestro nombre y ha sido el principal coordinador de la elaboración de las
Recomendaciones Europeas.
Finalmente agradecemos a nuestro
editor, Elsevier, a través de
Representantes de Europa en
Hans-Richard Arntz (Alemania), Dennis Azzopardi (Reino Unido), Jan Bahr (Alemania), Gad Bar-Joseph (Israel), Peter Baskett (Reino Unido), Michael Baubin (Austria), Dominique Biarent (Bélgica), Bob Bingham (Reino Unido), Bernd Böttiger (Alemania), Leo Bossaert (Bélgica), Steven Byrne (Reino Unido), Pierre Carli (Francia), Pascal Cassan (Francia), Sian Davies (Reino Unido), Charles Deakin (Reino Unido), Burkhard Dirks (Alemania), Volker Doerges (Alemania), Hans Domanovits (Austria), Christoph Eich (Alemania), Lars Ekstrom (Suecia), Peter Fenici (Italia), F. Javier García-Vega (España), Henrik Gervais (Alemania) Anthony Handley (Reino Unido), Johan Herlitz (Suecia), Fulvio Kette (Italia), Rudolph Koster (Holanda), Kristian Lexow (Noruega), Perttu Lindsberg (Finlandia), Freddy Lippert (Dinamarca), Vit Marecek (República Checa), Koenraad Monsieurs (Bélgica), Jerry Nolan (Reino Unido), Narciso Perales (España), Gavin Perkins (Reino Unido), Sam Richmond (Reino Unido), Antonio Rodríguez Nuñez (España), Sten Rubertsson (Suecia), Sebastian Russo (Alemania), Jas Soar (Reino Unido), Eldar Soreide (Noruega), Petter Steen (Noruega), Benjamin Stenson (Reino Unido), Kjetil Sunde (Noruega), Caroline Telion (Francia), Andreas Thierbach (Alemania), Christian Torp Pederson (Dinamarca), Volker Wenzel (Austria), Lars Wik (Noruega), Benno Wolke (Alemania), Jonathan Wyllie (Reino Unido), David Zideman (Reino Unido).
Peter Baskett
David Zideman
Resuscitation (2005) 67S1, S3-S6
Recomendaciones
para Reanimación 2005 del European Resuscitation Council
Sección 1.
Introducción
Jerry Nolan
Hace
ya cinco años de la publicación de
Las recomendaciones que damos a continuación no definen la única manera en que se pueda conseguir la reanimación; simplemente representan una visión ampliamente aceptada de cómo la reanimación puede ser llevada a cabo tanto con seguridad como con efectividad. La publicación de recomendaciones terapéuticas nuevas y revisadas no implica que los cuidados clínicos habituales sean ni inseguros ni inefectivos.
Consenso sobre Conocimientos Científicos
El Comité
Coordinador Internacional de Reanimación (ILCOR) se formó en 19939. Su misión es identificar y revisar los
avances científicos y de conocimiento internacionales que son relevantes para
De los Conocimientos Científicos a las Recomendaciones
Las organizaciones
de reanimación que integran el ILCOR publicarán recomendaciones individuales
sobre reanimación que estén de acuerdo con los conocimientos científicos del
documento de consenso, pero tendrán en cuenta diferencias geográficas,
económicas y del sistema en la práctica y la disponibilidad de aparatos médicos
y drogas. Estas Recomendaciones sobre Reanimación 2005 del ERC se derivan del
documento CoSTR pero representan el consenso entre los miembros del Comité
Ejecutivo del ERC. El Comité Ejecutivo del ERC considera que estas nuevas
recomendaciones son las intervenciones más efectivas y fáciles de aprender que
pueden basarse en los conocimientos, investigación y experiencia actuales.
Inevitablemente, incluso en Europa, las diferencias en la disponibilidad de
drogas, equipamiento y personal necesitarán adaptaciones locales, regionales y
nacionales de estas recomendaciones.
Demografía
La enfermedad
isquémica cardíaca es la principal causa de muerte en el mundo13-17. La parada cardíaca súbita es
responsable de más del 60% de las muertes en adultos debidas a enfermedad
coronaria cardíaca18. Basándose
en datos de Escocia y de cinco ciudades en otras partes de Europa, la
incidencia anual de reanimación de paradas cardiopulmonares extrahospitalarias
de etiología cardíaca está entre el 49’5-66 por 100.000 habitantes19, 20. El estudio escocés incluye datos de
21.175 paradas cardíacas extrahospitalarias y proporciona una información
valiosa sobre la etiología (Tabla 1.1). La incidencia de la parada cardíaca
intrahospitalaria es difícil de valorar dado que está enormemente influenciada
por factores como los criterios de admisión hospitalarios y el desarrollo de la
política de no reanimación. En un hospital general del Reino Unido la
incidencia de parada cardíaca primaria (excluyendo los que tienen orden de no
reanimación y los que se paran en el Servicio de Urgencias) fue de 3’3/1000
admisiones21; con los mismos
criterios de exclusión, la incidencia de parada cardíaca en un Hospital
Universitario Noruego fue de 1’5/1000 admisiones22.
Tabla 1.1 Paradas cardiopulmonares
extrahospitalarias (n=21.175) según su etiología19.
|
Etiología |
Número
(%) |
Presunta enfermedad cardíaca |
17.451
(82’4) |
Causas internas no cardíacas
|
1.814
(8’6) 901
(4’3) 457
(2’2) 190
(0’9) 71
(0’3) 50
(0’2) 38
(0’2) 36
(0’2) 30
(0’1) 23
(0’1) |
Causas externas no cardíacas
|
1.910
(9’0) 657
(3’1) 465
(2’2) 411
(1’9) 105
(0’5) 194
(0’9) 50
(0’2) 28
(0’1) |
La
Cadena de Supervivencia
Las acciones que
relacionan a las víctimas de parada cardíaca súbita con la supervivencia se
conocen como Cadena de Supervivencia. Estas incluyen el reconocimiento precoz
de la emergencia y la activación de los servicios de emergencia, RCP precoz,
desfibrilación precoz y soporte vital avanzado precoz. La cadena de
supervivencia de lactante y niño incluye prevención de circunstancias que
llevan a la parada cardiopulmonar, RCP precoz, activación precoz de los
servicios de emergencia y soporte vital avanzado precoz. Dentro del hospital,
la importancia del reconocimiento precoz del paciente críticamente enfermo y la
activación de un equipo de emergencia médica (EEM) está bien aceptada ahora23. Las recomendaciones sobre reanimación
previas han proporcionado relativamente poca información sobre el tratamiento
del paciente durante la fase de cuidados postreanimación. Hay una variabilidad
sustancial en la manera en que son tratados los comatosos supervivientes de
paradas cardíacas en las primeras horas y primeros pocos días después del
retorno a la circulación espontánea (ROSC). Las diferencias de tratamiento en
este estado pueden ser las responsables de la variabilidad interhospitalaria en
los resultados tras la parada cardíaca24.
La importancia del reconocimiento de la enfermedad crítica y/o la angina y
prevenir la parada cardíaca (intra- o extrahospitalaria) y los cuidados
postreanimación ha sido subrayado por la inclusión de estos elementos en la
nueva Cadena de Supervivencia de cuatro eslabones. Los eslabones centrales en
esta nueva cadena muestran la integración de
Figura 1.1 Cadena de Supervivencia del ERC
El algoritmo universal
Los algoritmos de
reanimación básica de adultos, avanzada de adultos y pediátricos han sido
actualizados para reflejar los cambios en las Recomendaciones ERC. Se ha hecho
cada esfuerzo para mantener estos algoritmos simples aunque aplicables a las
víctimas de paradas cardíacas en la mayoría de las circunstancias. Los
rescatadores comienzan
Calidad de la
RCP
Las interrupciones
de las compresiones torácicas deben ser minimizadas. Durante las interrupciones
de las compresiones torácicas, el flujo coronario disminuye sustancialmente; al
reiniciar las compresiones torácicas, son necesarias muchas compresiones antes
de que el flujo coronario se recupere a su nivel previo27. Evidencias recientes indican que las
interrupciones innecesarias de las compresiones torácicas se dan frecuentemente
tanto intra- como extrahospitalariamente28-31.
Los instructores de reanimación deben enfatizar la importancia de minimizar las
interrupciones de las compresiones torácicas.
Resumen
Se pretende que estas nuevas recomendaciones
mejorarán la práctica de la reanimación y, por consiguiente, el resultado de la
parada cardíaca. La relación universal de 30 compresiones y 2 ventilaciones
debería disminuir el número de interrupciones en la compresión, reducir la
posibilidad de hiperventilación, simplificar las instrucciones para la
enseñanza y mejorar la retención de habilidades. La estrategia del choque único
debería minimizar el tiempo “sin flujo”. El material de los cursos de
reanimación está siendo actualizado para reflejar estas nuevas recomendaciones.
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Resuscitation (2005) 67S1, S7-S23
Recomendaciones
para Reanimación 2005 del European Resuscitation Council
Sección 2. Soporte
vital básico de adultos y uso de los desfibriladores externos automáticos
Anthony J. Handley,
Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert
El
soporte vital básico (SVB) significa mantener la permeabilidad de la vía aérea
y suplir la respiración y la circulación, sin usar ningún equipamiento que no
sea un medio de protección1. Esta sección
contiene las recomendaciones para el SVB de adultos para rescatadores
presenciales y para el uso de un desfibrilador externo automático (DEA).
También incluye el reconocimiento de la parada cardíaca súbita, la posición de
seguridad y el manejo del atragantamiento (obstrucción de la vía aérea por cuerpo
extraño). Las recomendaciones para el SVB intrahospitalario y el uso de
desfibriladores manuales puede encontrarse en las Secciones 3 y 4b.
Introducción
La parada cardíaca
súbita (PCS) es una de las principales causas de muerte en Europa, afecta a
unos 700.000 individuos al año2.
En el momento del primer análisis de ritmo, cerca del 40% de las víctimas de
PCS tienen una fibrilación ventricular (FV)3-6.
Es posible que muchas más víctimas tengan FV o taquicardia ventricular rápida
(TV) en el momento del colapso pero, en el momento en que se registra el primer
ECG, su ritmo se ha deteriorado a asistolia7,
8.
Los siguientes conceptos de
- Reconocimiento precoz de la
emergencia y llamar pidiendo ayuda: activar los servicios de emergencia
médicos (SEM) o el sistema de respuesta de emergencia local, p. ej.
“llamar al 112”12, 13. Una
respuesta temprana y efectiva puede prevenir la parada cardíaca.
- RCP precoz por el testigo:
- Desfibrilación precoz:
- Soporte vital avanzado precoz y
cuidados postreanimación: la calidad del tratamiento durante la fase
postreanimación afecta al resultado26.
En
muchas comunidades el tiempo entre la llamada al SEM hasta la llegada del SEM
(intervalo de respuesta) es de 8 minutos o más27.
Durante este tiempo la supervivencia de la víctima depende del inicio precoz
por los testigos presenciales de los primeros tres eslabones dela Cadena de
Supervivencia.
Las
víctimas de parada cardíaca necesitan RCP inmediata. Esto proporciona un flujo
sanguíneo pequeño pero crítico para el corazón y el cerebro. También aumenta la
posibilidad de que un choque desfibrilatorio terminará con
Los
primeros rescatadores pueden ser entrenados para usar un desfibrilador externo
automático (DEA) para analizar el ritmo cardíaco de la víctima y descargar un
choque si está presente una FV. Un DEA usa avisos de voz para guiar al
rescatador. Analiza el ritmo ECG e informa al rescatador si es necesario un
choque. Los DEAs son extremadamente precisos y descargarán un choque sólo
cuando
Muchos
estudios han mostrado el beneficio para la supervivencia de
Secuencia del SVB de adulto
Figura
2.1 Algoritmo de soporte vital básico de adultos
El SVB consiste en
la siguiente secuencia de acciones (Figura 2.1)
1 Pensar en la seguridad
propia, de la víctima y de cualquier otra persona presente.
2 Comprobar si la
víctima responde (Figura 2.2).
·
Agitar sus hombros suavemente y preguntar en
voz alta: ¿Te encuentras bien?
Figura 2.2
Comprobar si la víctima responde. (Ó ERC
2005)
3a Si responde
·
dejarlo en la posición en la que lo
encontramos con precaución de que no haya más peligro
·
tratar de averiguar que le pasa y conseguir
ayuda si es necesario
·
revalorarlo regularmente
Figura 2.3
Gritar pidiendo ayuda. (Ó ERC
2005)
Figura 2.4 Extensión de la cabeza y elevación
del mentón. (Ó ERC 2005)
3b Si no responde
·
gritar pidiendo ayuda (Figura 2.3)
·
poner a la víctima sobre su espalda y abrir
la vía aérea mediante la extensión de la cabeza y elevación del mentón (Figura 2.4)
o
pon tu mano sobre su frente y cuidadosamente
inclina su cabeza hacia atrás manteniendo tu pulgar e índice libres para cerrar
su nariz si fuera necesaria una respiración de rescate (Figura 2.5)
o
con las yemas de los dedos bajo el reborde
del mentón de la víctima, eleva este para abrir la vía aérea
Figura 2.5 Extensión de la cabeza y elevación
del mentón en detalle. (Ó ERC 2005)
4 Manteniendo la vía aérea abierta, mirar, oír y
sentir si hay una respiración normal (Figura 2.6)
·
mirar
si hay movimiento torácico
·
oír
en la boca de la víctima si hay sonidos respiratorios
·
sentir
si notas aire espirado en tu mejilla
Figura 2.6 Mirar, oír y sentir si hay una
respiración normal. (Ó ERC 2005)
En los primeros
minutos de una parada cardíaca, la víctima puede estar respirando insuficientemente
o dando ruidosas bocanadas poco frecuentes. No confundir esto con la
respiración normal. Mirar, oír y sentir durante no más de 10 segundos para
determinar si la víctima está respirando normalmente. Si tienes alguna duda de
si la respiración es normal, actúa como si no fuera normal.
Figura 2.7 Posición de recuperación. (Ó ERC 2005)
5a Si está respirando normalmente
·
ponlo
en la posición de recuperación (ver más adelante) (Figura
2.7)
·
envía
a alguien o ve por ayuda / llamar una ambulancia
·
comprueba
que sigue respirando
5b Si no está respirando normalmente
·
envía
a alguien por ayuda o, si estás solo, deja a la víctima y alerta al servicio de
ambulancias; vuelve e inicia las compresiones torácicas como sigue:
o
arrodíllate
al lado de la víctima
o
pon
el talón de una mano en el centro del tórax de la víctima (Figura 2.8)
o
pon
el talón de la otra mano encima de la primera (Figura
2.9)
o
entrelaza
los dedos de tus manos y asegúrate de que la presión no es aplicada sobre las
costillas de la víctima (Figura 2.10). No
apliques la presión sobre la parte superior del abdomen o el extremo inferior
del esternón
o
posiciónate
verticalmente encima del tórax de la víctima y, con tus brazos rectos, presiona
sobre el esternón hundiéndolo 4-
o
tras
cada compresión deja de hacer presión sobre el tórax sin perder el contacto
entre tus manos y el esternón; repítelo con una frecuencia de cerca de 100 por
minuto (un poco menos de 2 compresiones por segundo)
o
la
compresión y la descompresión deben durar igual cantidad de tiempo
Figura 2.9 Pon el talón de la otra mano encima de la primera mano. (Ó ERC 2005)
Figura 2.11 Presiona sobre el esternón
hundiéndolo 4- Figura 2.10 Entrelaza los dedos de tus manos. (Ó ERC 2005)
6a Combina las compresiones torácicas con
respiraciones de rescate.
·
Tras
30 compresiones abre la vía aérea otra vez mediante la extensión de la cabeza y
elevación del mentón (Figura 2.12)
·
Pinza
la parte blanda de la nariz cerrándola con los dedos pulgar e índice de la mano
que está sobre la frente.
·
Permite
que se abra la boca pero manteniendo la elevación del mentón.
·
Haz
una respiración normal y pon tus labios alrededor de su boca, asegurándote de
hacer un buen sellado.
·
Sopla
de manera constante dentro de la boca mientras observas la elevación del tórax
(Figura 2.13), durante aproximadamente 1
segundo como en una respiración normal; esta es una respiración de rescate
efectiva.
·
Manteniendo
la cabeza extendida y la elevación del mentón, retira tu boca de la de la
víctima y observa el descenso del tórax mientras va saliendo el aire (Figura 2.14).
·
Haz
otra respiración normal y sopla dentro de la boca de la víctima otra vez, para
alcanzar un total de dos respiraciones de rescate efectivas. Entonces vuelve a
poner tus manos sin dilación en la posición correcta sobre el esternón y da 30
compresiones torácicas más.
·
Continúa
con compresiones torácicas y respiraciones de rescate con una relación de 30:2.
·
Únicamente
si la víctima comienza a respirar normalmente, debes parar para revalorarla; de
otro modo, no interrumpas la reanimación.
Si la respiración de rescate inicial no hace que el
tórax se eleve como en una respiración normal, entonces antes del próximo
intento:
·
revisa
la boca de la víctima y quita cualquier obstrucción
·
comprueba
que es adecuada la extensión de la cabeza y la elevación del mentón
·
no
intentes más de dos respiraciones de cada vez antes de volver a las
compresiones torácicas
Si hay presentes mas de un rescatador, el otro
debería llevar a cabo
Figura 2.12 Tras 30 compresiones abre la vía
aérea otra vez mediante la extensión de la cabeza y elevación del mentón. (Ó ERC 2005) Figura 2.13 Sopla de manera constante dentro de la boca mientras observas la
elevación del tórax. (Ó ERC 2005)
Figura 2.14 Retira tu boca de la de la
víctima y observa el descenso del tórax mientras va saliendo el aire. (Ó ERC 2005)
6b
·
Si
no eres capaz o no deseas dar respiraciones de rescate, da únicamente
compresiones torácicas.
·
Si
solo se dan compresiones torácicas, estas deben ser continuas, a una frecuencia
de 100 por minuto.
·
Para
para revalorar a la víctima sólo si empieza a respirar normalmente; de otro
modo no interrumpas la reanimación.
7 Continua la reanimación hasta que:
·
llegue
ayuda cualificada y se haga cargo
·
la
víctima empiece a respirar normalmente
·
tu
estés agotado
Riesgo para el
rescatador
La seguridad, tanto del rescatador como de la
víctima, es de principal importancia durante un intento de reanimación. Ha
habido pocos incidentes de rescatadores que hayan sufrido efectos adversos por
haber realizado RCP, únicamente informes aislados de infecciones como la
tuberculosis (TB)33 y síndrome de
distress respiratorio agudo severo (SARS)34.
Nunca se ha informado de la transmisión del VIH durante
Apertura
de la vía aérea
La elevación mandibular no se recomienda para
rescatadores presenciales porque es difícil de aprender y de realizar y puede
por si misma provocar movimiento espinal37.
Por tanto el reanimador presencial debería usar para abrir la vía aérea la
maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón tanto para víctimas
lesionadas como no lesionadas.
Reconocimiento
de la parada cardiorrespiratoria
La palpación del pulso carotídeo es un método
inexacto de confirmar la presencia o ausencia de circulación38. Sin embargo, no hay evidencia de que
valorar movimientos, respiraciones o tos (“signos de circulación”) sea
diagnósticamente superior. Tanto los profesionales sanitarios como los
rescatadores presenciales tienen dificultad para determinar la presencia o
ausencia de respiración adecuada o normal en víctimas que no responden39, 40. Esto puede deberse a que la vía
aérea no está abierta41 o porque
la víctima está haciendo bocanadas ocasionales (agónicas). Cuando a los
testigos presenciales les preguntan telefónicamente los coordinadores de las
ambulancias si la respiración está presente, ellos interpretan erróneamente las
bocanadas agónicas como respiración normal. Esta información errónea puede
ocasionar que el testigo presencial no proporcione RCP a una víctima de una
parada cardíaca42. Las bocanadas
agónicas están presentes en más del 40% de las víctimas de paradas cardíacas.
Los testigos presenciales describen las bocanadas agónicas como respiración
insuficiente, difícil o laboriosa, ruidosa o suspirosa43.
Los
testigos presenciales deben ser enseñados a empezar RCP si la víctima está
inconsciente (no responde) y no está respirando normalmente. Debería
enfatizarse durante el entrenamiento que las bocanadas agónicas son comunes en
los primeros minutos tras
Respiraciones
de rescate iniciales
Durante los primeros minutos tras una parada
cardíaca no asfíctica el contenido sanguíneo de oxígeno permanece alto y el
intercambio miocárdico y cerebral de oxígeno está limitado más por la
disminución del gasto cardíaco que por una falta de oxígeno en los pulmones.
Por tanto, la ventilación es inicialmente menos importante que la compresión
torácica44.
Está
bien demostrado que la simplificación de la secuencia de acciones del SVB
favorece la adquisición y retención de habilidades45.
También se reconoce que los rescatadores son frecuentemente reacios a hacer
ventilación boca a boca por una serie de razones, entre las que se incluye el
temor a una infección o la aversión al procedimiento46-48. Por estas razones y para enfatizar la
prioridad de las compresiones torácicas, se recomienda que en
Ventilación
Durante
1. Durante
2. No sólo la hiperventilación
(demasiadas respiraciones o volúmenes demasiado grandes) es innecesaria, sino
que es peligrosa porque aumenta la presión intratorácica, por tanto disminuye
el retorno venoso al corazón y disminuye el gasto cardíaco. Consecuentemente la
supervivencia se reduce50.
3. Cuando no está protegida la vía
aérea, un volumen tidal de
4. Menor ventilación-minuto (volumen
tidal y frecuencia respiratoria menores de lo normal) pueden mantener una
oxigenación y ventilación efectivas durante
5. Las interrupciones de las
compresiones torácicas (por ejemplo para dar las respiraciones de rescate)
tienen un efecto perjudicial sobre la supervivencia56. Dar las respiraciones de rescate durante un tiempo
más corto ayudará a reducir la duración de las interrupciones a las esenciales.
La
recomendación actual para los rescatadores es, por tanto, dar cada respiración
de rescate durante cerca de un segundo con el suficiente volumen como para
hacer que se eleve el tórax de la víctima pero evitando las respiraciones
rápidas o forzadas. Esta recomendación se aplica a todas las formas de
ventilación durante
La
ventilación boca a nariz es una alternativa efectiva a la ventilación boca a
boca57. Puede tenerse en cuenta
si la boca de la víctima está seriamente dañada o no puede abrirse, el
rescatador está asistiendo a la víctima en el agua o es difícil de conseguir un
sellado boca a boca.
No
hay evidencia publicada sobre la seguridad, eficacia o viabilidad de la
ventilación boca-traqueostomía, pero puede usarse en una víctima con tubo de
traqueostomía o estoma traqueal que necesita respiración de rescate.
La
ventilación con bolsa-mascarilla requiere mucha práctica y habilidad58, 59. El rescatador solitario tiene que
ser capaz de abrir la vía aérea con tracción mandibular mientras
simultáneamente fija la mascarilla sobre la cara de la víctima. Es una técnica
que sólo es apropiada para rescatadores que trabajan en áreas altamente
especializadas, como aquellas en las que hay riesgo de envenenamiento por
cianuros o exposición a otros agentes tóxicos. Existen otras circunstancias
específicas en las que asistentes no sanitarios reciban entrenamiento intenso
en primeros auxilios que podrían incluir el entrenamiento y la retención del
uso de la ventilación con bolsa-mascarilla. Debería seguirse el mismo
entrenamiento estricto que se da a los profesionales sanitarios.
Compresión
torácica
Las compresiones torácicas producen flujo sanguíneo
tanto por incrementar la presión intratorácica como por compresión directa del
corazón. Aunque unas compresiones torácicas realizadas de la mejor manera
pueden conseguir unos picos de presión arterial sistólica de 60-80 mmHg, la
presión diastólica permanece baja y la presión arterial media en la arteria
carótida pocas veces supera los 40 mmHg60.
Las compresiones torácicas generan una
pequeña pero crítica cantidad de flujo sanguíneo en el cerebro y el
miocardio y aumentan la posibilidad de que la desfibrilación tenga éxito. Esto
es especialmente importante si el primer choque es administrado mas de 5
minutos después del colapso61.
La
mayoría de la información acerca de la fisiología de la compresión torácica y
de los efectos de variar la frecuencia de las compresiones torácicas, la
relación entre compresión y ventilación y el ciclo correcto (relación entre el
tiempo durante el que el tórax es comprimido con el tiempo total entre una
compresión y la siguiente) se deriva de modelos animales. Sin embargo, las
conclusiones de
(1) Cada vez que las compresiones se
reinician, el rescatador debe poner sus manos sin retraso “en el centro del
tórax” 63.
(2) Comprimir el tórax a una frecuencia
de unos 100 por minuto64-66.
(3) Poner atención en conseguir la
profundidad de compresión completa de 4-
(4) Permitir que el tórax se expanda
completamente tras cada compresión69, 70.
(5) Usar aproximadamente la misma
cantidad de tiempo para compresión y relajación.
(6) Minimizar las interrupciones en la
compresión torácica.
(7) No fiarse de un pulso palpable
carotídeo o femoral como control de un flujo arterial efectivo38, 71.
No
hay suficiente evidencia para apoyar una posición específica de las manos
durante
La
frecuencia de compresión se refiere a la velocidad a la que se dan tales
compresiones, no al número total administrado en cada minuto. El número dado
está determinado por la frecuencia, pero también por el número de
interrupciones para abrir la vía aérea, administrar las respiraciones de
rescate y permitir el análisis del DEA. En un estudio extrahospitalario los
rescatadores registraron frecuencias de compresión de 100-120 por minuto pero
el número medio de compresiones se redujo a 64 por minuto por las frecuentes
interrupciones68.
Relación
compresión-ventilación
No hay suficiente evidencia de estudios de
resultados en humanos para apoyar ninguna relación compresión: ventilación
dada. Los datos en animales apoyan un incremento dela relación por encima de
15:273-75. Un modelo matemático
sugiere que una relación de 30:2 podría proporcionar la mejor proporción entre
flujo sanguíneo y administración de oxígeno76,
77. Una relación de 30 compresiones con 2 ventilaciones se
recomienda para el rescatador único intentando la reanimación de un adulto o
niño fuera del hospital. Esto debería disminuir el número de interrupciones en
la compresión, reducir la posibilidad de hiperventilación50, 78, simplificar las instrucciones para
la enseñanza y mejorar la retención de habilidades.
RCP
sólo con compresiones
Los profesionales de la salud así como los
rescatadores presenciales admiten ser reacios a hacer ventilación boca a boca
en víctimas desconocidas de parada cardíaca46,
48. Estudios en animales muestran que
A
los testigos presenciales se les debería, por tanto, recomendar que hagan RCP
sólo con compresiones si no son capaces o no desean dar respiraciones de
rescate, aunque la combinación de compresiones torácicas y ventilación es el
mejor método de RCP.
RCP en
espacios confinados
Posición de recuperación
Hay muchas variaciones de la posición de
recuperación, cada una con sus propias ventajas. No hay una única posición
perfecta para todas las víctimas85, 86.
La posición debería ser estable, cercana a una posición lateral con la cabeza
mas baja y sin presión sobre el tórax que impida la respiración87.
El ERC recomienda la siguiente secuencia de acciones
para poner a una víctima en la posición de recuperación:
·
Quítale
las gafas a la víctima.
·
Arrodíllate
al lado dela víctima y asegúrate de que ambas piernas están extendidas.
·
Pon
el brazo próximo a ti en ángulo recto con el cuerpo, el codo doblado con la
palma de la mano hacia arriba (Figura 2.15).
Figura 2.15 Pon el brazo próximo a ti en ángulo
recto con el cuerpo, el codo doblado con la palma de la mano hacia arriba. (Ó ERC 2005)
·
Trae
el brazo alejado de ti cruzando el tórax y apoya el dorso de la mano contra la
mejilla de la víctima próxima a ti (Figura 2.16).
·
Con
tu otra mano, coge la pierna alejada de ti justo por encima de la rodilla y
levántala, manteniendo el pié apoyado en el suelo (Figura
2.17).
·
Manteniendo
su mano apoyada en su mejilla, tira de la pierna alejada de ti haciendo rodar a
la víctima hacia ti sobre su costado.
·
Ajusta
la pierna de arriba de modo que tanto la cadera como la rodilla estén dobladas
en ángulos rectos.
·
Inclina
su cabeza hacia atrás para asegurarte de que la vía aérea permanece abierta.
·
Ajusta
su mano bajo su mejilla si es necesario para mantener la cabeza inclinada (Figura 2.18).
·
Revisa
la respiración regularmente.
Figura 2.16 Trae el brazo alejado de ti cruzando
el tórax y apoya el dorso de la mano contra la mejilla de la víctima próxima a
ti. (Ó ERC 2005)
Figura 2.17 Con tu otra mano, coge la pierna
alejada de ti justo por encima de la rodilla y levántala, manteniendo el pié
apoyado en el suelo. (Ó ERC 2005)
Figura 2.18 Posición de recuperación. (Ó ERC 2005)
Si
la víctima ha de permanecer en la posición de recuperación durante más de 30
minutos, vuélvelo del lado contrario para aliviar la presión en el brazo de
abajo.
Obstrucción de la vía aérea por un
cuerpo extraño (atragantamiento)
La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño
(OVACE) es una causa poco común pero potencialmente tratable de muerte
accidental88. Cada año reciben
tratamiento aproximadamente 16.000 adultos y niños en los servicios de
urgencias del Reino Unido por OVACE. Afortunadamente menos del 1% de esos
incidentes son letales89. La
causa más común de atragantamiento en adultos es la obstrucción de la vía aérea
causada por comida como pescado, carne o pollo89.
En niños pequeños y niños, la mitad de los episodios de atragantamiento
comunicados suceden mientras están comiendo (principalmente dulces) y el resto
de los episodios de atragantamiento se deben a objetos no alimentarios como
monedas o juguetes90. Las muertes
por atragantamiento son raras en niños pequeños y niños; se ha informado de 24
muertes anuales de media en el Reino Unido entre 1986 y 1995 y cerca de la
mitad de estos niños eran menores de 1 año90.
Como
la mayoría de los atragantamientos están asociados con la comida, normalmente
son presenciados. Por tanto, frecuentemente hay oportunidad de hacer una
intervención precoz mientras la víctima aún responde.
Tabla 2.1 Diferencia entre
|
Signo |
Obstrucción ligera |
Obstrucción severa |
|
“¿Te has atragantado?” |
“Si” |
No puede hablar, puede mover la
cabeza |
|
Otros signos |
Puede hablar, toser, respirar |
No puede respirar / respiración
estertorosa / intentos silenciosos de toser / inconsciencia |
|
aSignos generales de OVACE: el ataque sucede mientras
está comiendo; la víctima puede llevar la mano a su cuello. |
||
Reconocimiento
Debido a que el reconocimiento de la obstrucción de
la vía aérea es la llave para obtener un resultado de éxito, es importante no
confundir esta emergencia con desmayo, ataque cardíaco, convulsión u otras
enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria súbita, cianosis o
pérdida de consciencia. Los cuerpos extraños pueden causar tanto obstrucción
ligera como severa de la vía aérea. Los signos y síntomas que permiten
diferenciar entre la obstrucción de la vía aérea ligera y severa se resumen en
Figura 2.19 Algoritmo de tratamiento de
Secuencia
de OVECE (atragantamiento) en el adulto
(Esta secuencia también es válida para niños mayores
de 1 año de edad) (Figura 2.19)
1 Si la víctima muestra signos de obstrucción ligera
de la vía aérea
·
Animarlo
a que continúe tosiendo pero no hacer nada más
2 Si la víctima muestra signos de obstrucción severa
de la vía aérea y está consciente
·
Dele
hasta 5 golpes en la espalda de la siguiente manera:
o
Ponerse
al lado y ligeramente detrás de la víctima .
o
Sostener
el tórax con una mano e inclinar a la víctima hacia delante de manera que
cuando el objeto que produce la obstrucción sea desalojado sea más fácil que
salga por la boca a que avance por la vía aérea.
o
Dar
hasta cinco golpes secos entre los omóplatos con el talón de la otra mano
·
Comprobar
si cada golpe en la espalda ha solucionado la obstrucción de la vía aérea. La
intención es solucionar la obstrucción con cada palmada y no necesariamente
dar todas las cinco.
·
Si
los cinco golpes en la espalda fallan en solucionar la obstrucción de la vía
aérea, dar hasta cinco compresiones abdominales como sigue:
o
Ponte
detrás de la víctima y pon ambos brazos alrededor de la parte superior de su
abdomen.
o
Inclina
a la víctima hacia delante.
o
Cierra
el puño y ponlo entre el ombligo y el final del esternón.
o
Coge
esta mano con tu otra mano y empuja secamente hacia adentro y hacia arriba.
o
Repítelo
hasta cinco veces
·
Si
la obstrucción aún no se ha solucionado, continúa alternando los cinco golpes
en la espalda con las cinco compresiones abdominales.
3 Si la víctima en cualquier momento queda
inconsciente.
·
Pon
a la víctima cuidadosamente en el suelo.
·
Activa
el SEM inmediatamente.
·
Inicia
RCP (desde el punto 5b de la secuencia de SVB del adulto). El personal
sanitario, entrenado y con experiencia en palpar el pulso carotídeo, deberían
iniciar compresiones torácicas, incluso aunque haya pulso presente en la
víctima inconsciente de atragantamiento.
OVACE
que provoca obstrucción ligera de la vía aérea
La tos produce presiones altas y sostenidas en la
vía aérea y puede expulsar el cuerpo extraño. El tratamiento agresivo con
golpes en la espalda, compresiones abdominales y torácicas puede causar
complicaciones potencialmente serias y empeorar la obstrucción de la vía aérea.
Debe reservarse para victimas que tengan signos de obstrucción severa de la vía
aérea. Las víctimas de obstrucción ligera de la vía aérea deben permanecer bajo
observación continua hasta que mejoren o desarrollen obstrucción severa de la
vía aérea.
OVACE
que provoca obstrucción severa de la vía aérea
Los datos clínicos sobre atragantamiento son
ampliamente retrospectivos y anecdóticos. Para adultos y niños mayores de un
año conscientes con una OVACE los informes de casos demuestran la efectividad
de los golpes en la espalda o “palmadas” y las compresiones abdominales y
torácicas91. Aproximadamente el
50% de los episodios de obstrucción de la vía aérea no son solucionados por una
única técnica92. La posibilidad
de éxito aumenta cuando se combinan golpes en la espalda o palmadas con
compresiones abdominales y torácicas91.
Un
ensayo aleatorizado en cadáveres93
y dos estudios prospectivos en voluntarios anestesiados94, 95 mostraron
que se pueden generar mayores presiones en la vía aérea con compresiones
torácicas que con compresiones abdominales. Dado que las compresiones torácicas
son virtualmente idénticas al masaje cardíaco, a los rescatadores debería
enseñársele a iniciar RCP si la víctima de un OVACE conocido o sospechado queda
inconsciente. Durante
Figura
2.19 bis Maniobra de
barrido digital. (Ó ERC 2005)
El
barrido digital
Ningún estudio ha evaluado el uso rutinario del
barrido digital para limpiar la vía aérea en ausencia de obstrucción visible de
la vía aérea96-98, y en cuatro
informes de casos se ha documentado daño para la víctima96, 99 o el rescatador91. Por tanto, evitaremos el uso del barrido
digital a ciegas y retiraremos manualmente el material sólido de la vía aérea
únicamente si puede verse.
Cuidados
posteriores y enviar a revisión médica
Tras el tratamiento con éxito de
Las
compresiones abdominales pueden causar lesiones internas graves, por lo que todas
las víctimas tratadas con compresiones abdominales deben ser examinadas por un
médico para descartar lesión91.
Reanimación de niños (ver también Sección 6) y de víctimas de ahogamiento (ver también Sección 7c)
Tanto la ventilación como la compresión son
importantes para las víctimas de parada cardíaca cuando las reservas de oxígeno
se vacían, unos 4-6 minutos tras el colapso por FV e inmediatamente tras el
colapso en las paradas por asfixia. Las anteriores recomendaciones trataron de
tener en cuenta la diferencia en la fisiopatología y recomendaban que a las
víctimas de asfixia identificable (ahogamiento, politraumatismo, intoxicación)
y a los niños debería hacérsele 1 minuto de RCP antes que el único rescatador
dejara a la víctima para pedir ayuda. La mayoría de los casos de parada
cardíaca súbita extrahospitalaria, sin embargo les suceden a adultos y son de
causa cardíaca y en FV. Esas recomendaciones adicionales, por tanto, añadían
complejidad a las recomendaciones mientras que sólo afectan a una minoría de
las víctimas.
Es
importante advertir que muchos niños no son reanimados porque los rescatadores
potenciales temen hacerle daño. El temor es infundado; es mucho mejor usar la
secuencia de RCP del adulto que no hacer nada. Para facilitar la enseñanza y la
retención, sería mejor enseñar a los testigos presenciales que la secuencia de
adultos puede usarse en niños que no responden y no respiran.
- Da cinco respiraciones iniciales de rescate antes de comenzar las
compresiones torácicas (secuencia de acciones de adultos, 5b).
- Un rescatador solitario debe hacer RCP durante 1 minuto
aproximadamente antes de ir a por ayuda.
- Comprime el tórax aproximadamente un tercio de su profundidad;
usa dos dedos en los niños menores de 1 año; usa una o dos manos en los
niños mayores de 1 año según sea necesario para conseguir la profundidad
de compresión adecuada.
Las mismas modificaciones de cinco respiraciones
iniciales y 1 minuto de RCP antes de ir a por ayuda en el caso del rescatador
solitario, puede mejorar el resultado para las víctimas de ahogamiento. Esta
modificación debería enseñarse sólo a aquellos que tengan la tarea específica
de atender a posibles víctimas de ahogamiento (p. ej.: socorristas). El
ahogamiento es fácilmente identificable. Puede ser difícil, por el contrario,
para un testigo presencial determinar cuando una parada cardíaca es resultado
directo de politraumatismo o de intoxicación. Por tanto, estas víctimas
deberían ser manejadas de acuerdo con el protocolo estándar.
Uso de un desfibrilador externo automático
Los
DEAs estándar pueden usarse en niños mayores de 8 años. Para niños entre 1 y 8
años deben usarse parches pediátricos o un modo pediátrico si es posible; si no
es posible, úsese el DEA tal como es. El uso de DEA no está recomendado para
niños menores de 1 año.
Secuencia
de uso de un DEA
Ver Figura 2.20.
(1) Piensa en tu seguridad, la de la
víctima y la de cualquier otra persona presente.
(2) Si la víctima no responde y no está
respirando normalmente, envía a alguien por el DEA y a llamar a una ambulancia.
(3) Inicia RCP de acuerdo con las
recomendaciones del SVB.
(4) Tan pronto como llegue el
desfibrilador
·
enciéndelo
y conecta los electrodos. Si hay más de un rescatador presente, debe continuar
·
sigue
las directrices de voz/visuales
·
asegúrate
de que nadie toca a la víctima mientras el DEA está analizando el ritmo
(5a) Si
está indicado un choque
·
asegúrate
de que nadie toca a la víctima
·
pulsa
el botón de choque como te indica (los DEAs completamente automáticos
descargarán el choque automáticamente)
·
continúa
según las directrices de la voz/pantalla del DEA
(5b) Si
no está indicado un choque
·
reinicia
RCP inmediatamente, usando una relación de 30 compresiones y 2 respiraciones de
rescate
·
continúa
según las directrices de la voz/pantalla del DEA
(6)
Continúa siguiéndolos mensajes del DEA hasta que
·
llegue
ayuda cualificada y se haga cargo
·
la
víctima empiece a respirar normalmente
·
tu
estés agotado
RCP
después de la desfibrilación
La desfibrilación inmediata, tan pronto como un DEA
esté disponible, ha sido siempre un elemento clave en las recomendaciones y en
la enseñanza y está considerada como de primordial importancia para conseguir
la supervivencia a una fibrilación ventricular. Este concepto ha sido puesto en
duda porque la evidencia sugiere que un período de compresiones torácicas antes
de la desfibrilación puede mejorar la supervivencia cuando el tiempo entre la
llamada a la ambulancia y su llegada supera los 5 min28, 61, 100. Un estudio101 no confirma este beneficio, pero el peso
de la evidencia apoya un período de RCP para las víctimas de parada cardíaca
prolongada antes de la desfibrilación.
Figura 2.20 Algoritmo de uso de un desfibrilador externo
automático.
En
todos estos estudios,
Mensajes
de voz
La
secuencia de acciones dice en muchos lugares “siga los mensajes de
voz/visuales”. Estos mensajes son programables normalmente y se recomienda que
se programen de acuerdo con la secuencia de choques y tiempos de RCP dada en
(1)
un único choque cuando se detecte un ritmo
desfibrilable
(2)
no analizar el ritmo, ni comprobar
respiración o pulso, tras el choque
(3)
un mensaje de voz instando a reiniciar inmediatamente
RCP tras el choque (dar compresiones torácicas en presencia de circulación
espontánea no es lesivo)
(4)
dos minutos de RCP antes de un mensaje de
análisis del ritmo, respiración o pulso
La
secuencia de choques y niveles de energía se discute en
DEAs
completamente automáticos
Un DEA
completamente automático tras detectar un ritmo desfibrilable descarga un
choque sin necesidad de alguna acción del rescatador. Un estudio en maniquíes
mostró que estudiantes de enfermería no entrenados cometían menos errores de
seguridad usando un DEA completamente automático que con uno semiautomático102. No existen datos en humanos para
determinar cuando estos hallazgos pueden ser aplicados al uso clínico.
Programas
de desfibrilación de acceso público
Los
programas de desfibrilación de acceso público (DAP) y los de DEA por primer
respondedor pueden aumentar el número de víctimas que reciban RCP del testigo y
desfibrilación precoz, por tanto mejorar la supervivencia de
El problema
logístico para los programas de primer respondedor es que el rescatador
necesita llegar no un poco antes del SEM tradicional, sino dentro de los 5-6
min de la llamada inicial, para permitirle intentar la desfibrilación en la
fase eléctrica o circulatoria de la parada cardíaca108. Con retrasos mayores la curva de supervivencia se
aplana10, 17; una ganancia de
tiempo de pocos minutos tendrá poco impacto cuando el primer respondedor llega
más de 10 min después de la llamada27, 109 o cuando el primer respondedor no mejora el
tiempo de respuesta del SEM110.
Sin embargo, pequeñas reducciones en los intervalos de respuesta conseguidos
por programas de primeros respondedores que tengan un impacto sobre muchas
víctimas residentes pueden tener mayor coste/efectividad que las grandes
reducciones en el intervalo de respuesta conseguidas por los programas de DAP
que tendrán un impacto sobre un escaso número de víctimas de paradas cardíacas111, 112.
Los elementos
recomendados para los programas DAP incluyen:
·
una respuesta planificada y practicada
·
entrenamiento de previsibles rescatadores en
RCP y uso de DEA
·
comunicación con el sistema SEM local
·
programa de auditoria continuada (mejora de
la calidad)
Los
programas de desfibrilación de acceso público es más probable que mejoren la
supervivencia de la parada cardíaca si se establecen en localizaciones donde la
parada cardíaca presenciada es más posible que ocurra113. Los sitios susceptibles podrían ser
aquellos donde la probabilidad de parada cardíaca se da por lo menos una vez
cada 2 años (p. ej.: aeropuertos, casinos, instalaciones deportivas)103. Aproximadamente el 80% de las paradas
cardíacas extrahospitalarias se dan en ámbitos privados o residenciales114;
este hecho limita inevitablemente el impacto global que los programas de DAP
puedan tener sobre las tasas de supervivencia. No hay estudios que documenten
la efectividad del despliegue de DEA en domicilios.
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Sección
3. Terapias eléctricas: Desfibriladores externos automáticos, desfibrilación,
cardioversión y marcapasos
Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan
Introducción
Esta
sección presenta las recomendaciones para la desfibrilación ya sea con
Desfibriladores externos automáticos como con Desfibriladores manuales. Todos
los profesionales sanitarios como los rescatadores presenciales pueden usar
DEAs como componente integral del soporte vital básico. La desfibrilación
manual es parte del tratamiento de soporte vital avanzado (SVA). Además, la
cardioversión sincronizada y el marcapasos son funciones de SVA de muchos
desfibriladores y también se comentan en esta sección.
La desfibrilación
es el paso a través del miocardio de una corriente eléctrica de suficiente
magnitud para despolarizar una masa crítica de miocardio y permitir la
restauración de una actividad eléctrica coordinada. La desfibrilación se define
como la terminación de una fibrilación o, de una manera más precisa, como la
ausencia de fibrilación ventricular / taquicardia ventricular (FV/TV) a los 5
seg tras la administración de un choque; no obstante, el objetivo de la
desfibrilación es restaurar la circulación espontánea.
La tecnología de
los desfibriladores está avanzando rápidamente. La interacción del DEA con el
rescatador a través de mensajes de voz está establecida actualmente y la
tecnología futura podrá permitir instrucciones más específicas por medio de
mensajes de voz. Para prevenir retrasos innecesarios mientras
Un eslabón
vital en la cadena de supervivencia
La desfibrilación es un eslabón clave en
La probabilidad de
una desfibrilación con éxito y la consecuente supervivencia hasta el alta
hospitalaria disminuye rápidamente con el tiempo2,
3 por lo que la posibilidad de
administrar una desfibrilación precoz es uno de los factores más importantes
para determinar la supervivencia a la parada cardíaca. Por cada minuto que pasa
entre el colapso y la desfibrilación la mortalidad se incrementa un 7-10% en
ausencia de RCP del testigo2-4.
Los SEM no tienen generalmente la capacidad de dar una desfibrilación a cargo
de los paramédicos tradicionales en los primeros minutos desde la recepción de
una llamada por lo que el uso alternativo de primeros respondedores entrenados
para administrar una desfibrilación inmediata usando DEAs está actualmente muy
extendido. Los SEM que han reducido el tiempo desde la parada cardíaca hasta la
desfibrilación utilizando primeros respondedores entrenados han informado de
tasas de supervivencia al alta muy mejoradas5-7,
algunas tan altas como el 75% si la desfibrilación se ha hecho en los 3 min
desde el colapso8. Este concepto
ha sido extendido también a las paradas cardíacas intrahospitalarias donde se
ha entrenado a personal, distinto de los médicos, para desfibrilar usando un
DEA antes de la llegada del equipo de parada cardíaca. Cuando se realiza RCP
del testigo, la reducción de la tasa de supervivencia es más gradual y promedia
un 3-4% por minuto entre el colapso y la desfibrilación2-4;
Todo el personal
sanitario con posibilidad de tener que hacer RCP deberían ser entrenados,
equipados y animados a hacer desfibrilación y RCP. La desfibrilación precoz
debería estar disponible en todos los hospitales, consultas ambulatorias y
áreas públicas con concentración de masas (ver Sección 2). Aquellos a los que
se entrene en el uso de DEA deberían ser entrenados para hacer al menos
compresiones torácicas externas hasta la llegada del equipo de SVA para
optimizar la efectividad de la desfibrilación precoz.
Desfibriladores
externos automáticos
Los
desfibriladores externos automáticos son aparatos computerizados sofisticados,
fiables que utilizan mensajes de voz y visuales para guiar a los rescatadores
presenciales y a los profesionales sanitarios a intentar de manera segura la
desfibrilación en víctimas de paradas cardíacas. Los desfibriladores
automáticos han sido descritos como “...el singular gran avance en el tratamiento
de la parada cardíaca en FV desde el desarrollo de
Análisis automatizado del ritmo
Los
desfibriladores externos automáticos tienen microprocesadores que analizan
múltiples características del ECG, incluidas la frecuencia y la amplitud.
Algunos DEAs están programados para detectar el movimiento espontáneo del
paciente o de otros. La tecnología en desarrollo debería permitir pronto a los
DEAs dar información acerca de la frecuencia y profundidad de las compresiones
torácicas durante
Los desfibriladores
externos automáticos han sido probados extensivamente con librerías de ritmos
cardíacos registrados y con muchos ensayos en adultos18, 19 y
en niños20, 21. Son
extremadamente precisos en el análisis del ritmo. Aunque los DEAs no están
diseñados para descargar choques sincronizados, todos los DEAs recomendarán
choques en
Uso intrahospitalario de los DEAs
En el
momento de
El retraso en la
desfibrilación puede darse cuando los pacientes sufren la parada cardíaca en
camas hospitalarias sin monitorización y en departamentos de consultas
externas. En estas áreas pueden pasar muchos minutos antes de que lleguen los
equipos de reanimación con un desfibrilador y administren los choques26. A pesar de la evidencia limitada, los
DEAs deben ser tenidos en cuenta en el ámbito hospitalario como una manera de
facilitar la desfibrilación precoz (con un objetivo de <3 min desde el
colapso), en especial en áreas donde el personal no tiene habilidades para
reconocer el ritmo o donde usan desfibriladores poco frecuentemente. Debe
ponerse en marcha un sistema efectivo de entrenamiento y reentrenamiento. Un
número adecuado de miembros del personal debe ser entrenado para permitir
conseguir el objetivo de dar el primer choque dentro de los 3 min desde el
colapso en cualquier parte del hospital. Los hospitales deberían monitorizar el
intervalo del colapso al primer choque y los resultados de la reanimación.
Estrategias
antes de la desfibrilación
Uso seguro del oxígeno durante la desfibrilación
En una
atmósfera enriquecida con oxígeno, las chispas de las palas del desfibrilador
mal apoyadas pueden producir fuego 27-32.
Hay muchos informes de fuegos causados de esta manera y muchos han producido
quemaduras de importancia al paciente. El riesgo de fuego durante la
reanimación puede minimizarse tomando las siguientes precauciones:
·
Sacar la mascarilla de oxígeno o gafas
nasales y ponerlas al menos a
·
Dejar la bolsa de ventilación conectada al
tubo traqueal o cualquier otro dispositivo de vía aérea. O, de otra manera,
desconectar la bolsa del tubo traqueal (o cualquier otro dispositivo de vía
aérea como la mascarilla laríngea, el combitubo o el tubo laríngeo) y ponerla
al menos a
·
Si el paciente está conectado a un
ventilador, por ejemplo en un quirófano o una unidad de cuidados intensivos,
dejar la tubuladura del ventilador (circuito respiratorio) conectada al tubo
traqueal, salvo que las compresiones torácicas impidan que el ventilador
administre los volúmenes tidal adecuados. En este caso, el ventilador se
sustituye habitualmente por una bolsa de ventilación que podría así mismo dejarse
conectada o desconectarla y ponerla a una distancia de al menos 1m. Si la
tubuladura del ventilador está desconectada, asegurarse de que está al menos a
·
Minimizar el riesgo de chispas durante la
desfibrilación. Teóricamente, con los parches autoadhesivos de desfibrilación
es menos probable que se produzcan chispas que con las palas manuales.
La técnica de contacto de los electrodos con el tórax
La
técnica óptima de desfibrilación se basa en administrar corriente a través del
miocardio fibrilante en presencia de la mínima impedancia transtorácica. La
impedancia transtorácica varia considerablemente con la masa corporal, pero es
de aproximadamente 70-80 Ω en adultos33,
34. Las técnicas descritas mas abajo apuntan a colocar los
electrodos externos (palas o parches autoadhesivos) en una posición óptima
usando técnicas que minimizan la impedancia transtorácica.
Afeitado
del tórax
Los
pacientes con tórax con mucho vello tienen aire atrapado bajo el electrodo y un
pobre contacto eléctrico del electrodo con la piel. Esto causa una impedancia
alta, reduce la eficacia de la desfibrilación, hay riesgo de que salten chispas
del electrodo a la piel y de electrodo a electrodo y es más posible que cause
quemaduras en el tórax del paciente. Puede ser necesario un afeitado rápido del
área donde se va a poner el electrodo, pero no se debe retrasar la
desfibrilación si la maquinilla de afeitar no está disponible inmediatamente.
Simplemente afeitar el tórax puede reducir la impedancia transtorácica
ligeramente y se recomienda para la cardioversión electiva35.
Presión
en las palas
Si se
usan palas, aplíquelas firmemente a la pared torácica. Esto reduce la
impedancia transtorácica mejorando el contacto eléctrico en la interfaz
electrodo-piel y reduce el volumen torácico36.
El operador del desfibrilador debe presionar siempre firmemente en los
electrodos manuales (palas), la fuerza óptima en adultos es de 8 kg37 y de
Posición
de los electrodos
Ningún
estudio en humanos ha evaluado la posición de los electrodos como determinante
del retorno de la circulación espontánea (RDCE) o de la supervivencia de la
parada cardíaca por FV/TV. La corriente transmiocárdica durante la
desfibrilación es posible que sea máximacuandolos electrodos están emplazados
de manera que el área del corazón que está fibrilando se sitúe directamente
entre ellos, p. ej.: ventrículos en
Muchos pacientes
son atendidos con dispositivos médicos implantables (p. ej.: marcapasos
permanentes, desfibrilador cardioversor automático implantable (DCAI)). Se
recomienda para tales pacientes que lleven brazaletes MedicAlert. Estos
dispositivos pueden dañarse durante la desfibrilación si la corriente se
descarga a través de los electrodos situados directamente sobre el dispositivo.
Pon los electrodos lejos del dispositivo o usa una posición alternativa de los
electrodos tal como se describe más abajo. Cuando detectan FV/TV los
dispositivos DCAI descargarán no más de seis veces. Las descargas posteriores
sólo se darán si detecta un nuevo episodio de FV/TV. En raras ocasiones, un
dispositivo defectuoso o una derivación rota puede disparar descargas
repetidas; en esas circunstancias, el paciente puede que esté consciente, con
el ECG mostrando una frecuencia relativamente normal. Un imán puesto sobre el
DCAI desactivará la función de desfibrilación en esas circunstancias. La
descarga del DCAI puede producir contracción del músculo pectoral, pero
cualquiera que toque al paciente no recibirá un choque eléctrico. El CDAI y el
funcionamiento del marcapasos deberían ser reevaluadas siempre tras una
desfibrilación externa, tanto para revisar el dispositivo en si mismo como para
valorar los umbrales de marcapaso y/o desfibrilación de las derivaciones del
dispositivo.
Los parches de
medicación transdérmica pueden evitar un buen contacto de los electrodos,
produciendo un arco voltaico y quemaduras si el electrodo se coloca
directamente sobre el parche durante la desfibrilación39, 40. Quita los parches de medicación y
limpia el área antes de aplicar el electrodo.
En las arritmias
ventriculares, coloca los electrodos (ya sean palas o parches) en la posición
convencional esterno-apical. El lectrodo derecho (esternal) se pone a la
derecha del esternón, debajo de la clavícula. La pala apical se pone enla línea
media axilar, aproximadamente de la dervación V6 del electrodo del
ECG o a la altura del pecho femenino. Esta localización no debe tener ningún
tejido mamario. Es importante que este electrodo se coloque suficientemente
lateral. Otras posiciones aceptables son:
·
cada electrodo en la pared lateral del tórax,
uno a la derecha y otro a la izquierda (biaxilar)
·
un electrodo en la posición apical estándar y
otro en la parte superior de la espalda derecha o izquierda;
·
un electrodo anterior, sobre el precordio
izquierdo, y otro electrodo posterior al corazón inmediatamente inferior a la
escápula izquierda.
No importa cuál
electrodo (apex o esternón) se ponga en cada posición.
La impedancia
transtorácica se ha visto que se minimiza cuando el electrodo apical no se pone
sobre la mama femenina41. Los
electrodos de forma asimétrica tienen menor impedancia cuando se ponen
longitudinalmente que transversalmente42.
El eje largo de la pala apical debería, por tanto, estarorientado en dirección
cráneocaudal.
La fibrilación auricular
es mantenida por circuitos funcionales de reentrada situados en la aurícula
izquierda. Como la aurícula izquierda está situada posteriormente en el tórax,
una posición anteroposterior de los electrodos podría ser mas eficiente para la
cardioversión externa de la fibrilación auricular43.
Muchos44, 45 estudios, pero no todos46, 47, han mostrado que elemplazamiento
anteroposterior de los electrodos es más efectivo que la posición tradicional
anteroapical en la cardioversión electiva de la fibrilación auricular. La
eficacia de la cardioversión puede depender menos de la posición de los
electrodos cuando usamos formas de onda bifásica compensadas por la impedancia48. Ambas posiciones son seguras y efectivas
para la cardioversión de las arrtimias auriculares.
Fase
respiratoria
La
impedancia transtorácica varía durante la respiración, siendo mínima al final
de la espiración. Si es posible, la desfibrilación debería intentarse en esta
fase del ciclo respiratorio. La presiónpositiva teleespiratoria (PEEP) aumenta
la impedancia transtorácica y debería minimizarse durante la desfibrilación. La
auto-PEEP (atrapamiento de aire) puede ser particularmente alta en los
asmáticos y necesitar niveles de energía mayores de los normales para la
desfibrilación49.
Tamaño
de los electrodos
Los DEAs estándar
pueden usarse en niños mayores de 8 años de edad. En niños entre 1 y 8 años,
usa parches pediátricos con un atenuador para reducir la energía descargada o
un modo pediátrico si está disponible; si no, usa la máquina sin modificar,
teniendo cuidado de que los parches de adulto no se superpongan. El uso de DEAs
no se recomienda en niños menores de 1 año.
Agentes
conductores
Si
estamos usando palas manuales, el gel de palas es preferible a pastas y geles
de electrodos porque los últimos pueden extenderse entre las dos palas,
generando la posibilidad de un chispazo. No uses electrodos metálicos sin un
material conductor, porque esto genera una alta impedancia transtorácica y
puede aumentar la severidad de cualquier quemadura cutánea. No uses geles
medicinales o pastas de pobre conductividad eléctrica (p. ej.: gel de
ultrasonidos). Es preferible para las palas el gel de electrodos porque evita
el riesgo de formar puentes de gel entre las dos palas con el consiguiente
riesgo de arco voltaico y de desfibrilación inefectiva.
Parches
comparados con palas
Los
parches autoadhesivos de desfibrilación son seguros y efectivos y son preferibles
a las palas estándar de desfibrilación52.
Debería tenerse en cuenta el usar los parches autoadhesivos en las situaciones
periparada y en las situaciones clínicas donde el acceso al paciente es
difícil. Tienen una impedancia transtorácica similar51 (y por tanto eficacia)53, 54 que las palas manuales, y permiten al
operador desfibrilar al paciente desde una distancia segura en vez de estar
inclinado encima del paciente (como ocurre con las palas). Cuando son usadas
para la monitorización inicial de un ritmo, tanto las palas comolos parches
permiten una rápida administración del primer choque en comparación con los
electrodos estándar ECG, pero las palas son más rápidas que los parches55.
Cuando se usa gel
de palas con las palas, el gel de electrolitos queda polarizado y por tanto es
un conductor pobre tras la desfibrilación. Esto puede causar asistolia espúria
(falsa) que puede persistir durante 3-4 min cuando se usa para monitorizar el
ritmo; un fenómeno del que no se ha informado con los parches autoadhesivos56, 57. Cuando se esté usando una
combinación de gel de palas y palas, hay que confirmar el diagnóstico de
asistolia con electrodos ECG independientes mejor que con las palas.
Análisis de la forma de onda de la fibrilación
Es
posible predecir, con fiabilidad variable, el éxito de la desfibrilación según
la forma de onda de la fibrilación58-77.
Si en estudios prospectivos se pueden determinar las formas de onda de
desfibrilación óptimas y la duración óptima de la administración del choque,
será posible prevenir la administración de choques de alta energía infructuosos
y minimizar la lesión miocárdica. Esta tecnología está bajo desarrollo e
investigación activas.
RCP contra desfibrilación como tratamiento inicial
Aunque
las recomendaciones previas han recomendado la desfibrilación inmediata de
todos los ritmos chocables, la evidencia reciente sugiere que un período de RCP
antes de la desfibrilación puede ser beneficiosa tras un colapso prolongado. En
estudios clínicos cuando los tiempos de respuesta superaron los 4-5 min, un
período de 1’5-3 min de RCP por paramédicos o médicos del SEM antes de
descargar el choque mejoraron
Es razonable para
el personal del SEM dar un período de unos 2 min de RCP (p. ej.:
aproximadamente cinco ciclos a 30:2) antes de la desfibrilación en pacientes
con colapso prolongado (>5 min). La duración del colapso es frecuentemente
difícil de estimar con precisión y puede ser más sencillo si el personal del
SEM es instruido para dar este período de RCP antes de intentar la
desfibrilación en cualquier parada cardíaca que no hayan presenciado. Dada la
reletivamente débil evidencia disponible, cada director de un SEM debería
determinar cuando desarrollar una estrategia de RCP antes de la desfibrilación;
inevitablemente los protocolos variarán dependiendo delas circunstancias
locales.
Los testigos
presenciales y los primeros respondedores que usan DEAs deberían administrar el
choque lo antes posible.
No hay evidencia
que apoye o refute
La importancia de
las compresiones torácicas externas precoces ininterrumpidas se enfatiza a lo
largo de todas estas recomendaciones. En la práctica, es frecuentemente difícil
discernir el momento exacto del colapso y, en cualquier caso,
Un choque
contra la secuencia de tres choques
No hay
estudios en humanos o en animales comparando el protocolo de un solo choque con
el de los tres choques correlativos para el tratamiento de la parada cardíaca
en FV. Los estudios en animales muestran que interrupciones relativamente
cortas delas compresiones torácicas externas para dar respiraciones de rescate84, 85 o
realizar el análisis del ritmo86
se asocian con disfunción miocárdica y supervivencia disminuida. Las
interrupciones en la compresión torácica externa también reducen las
oportunidades de convertir
En el contexto del
protocolo de los tres choques que aconsejaban las Recomendaciones 2000, las
interrupciones en
Esta estrategia de
choque único es aplicable tanto a desfibriladores bifásicos como monofásicos.
Formas de onda y niveles de energía
La
desfibrilación requiere la descarga de suficiente energía eléctrica para
desfibrilar una masa crítica de miocardio, abolir los frentes de onda de
Tras una cauta
introducción hace una década, los desfibriladores que administran los choques
con una forma de onda bifásica son los preferidos actualmente. Los desfibriladores
monofásicos no se fabrican más, aunque muchos siguen en uso. Los
desfibriladores monofásicos descargan corriente unipolar (verbigracia: una sola
dirección del flujo de corriente). Hay dos principales tipos de forma de onda
monofásica. La más común es la monofásica amortiguada sinusoidal (monophasic
damped sinusoidal waveform: MDS) (Figura 3.1)
en la que el flujo de corriente vuelve a cero gradualmente. La monofásica
truncada exponencial (monophasic truncated exponential waveform: MTE) es
terminada electrónicamente antes de que el flujo de corriente alcance el cero (Figura 3.2). Los desfibriladores bifásicos, por el
contrario, descargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un
tiempo determinado antes de revertirse y fluir en una dirección negativa
durante los restantes milisegundos de la descarga eléctrica. Hay dos
principales tipos de forma de onda bifásica: la bifásica truncada exponencial
(biphasic truncated exponential waveform: BTE) (Figura
3.3) y la bifásica rectilínea (rectilinear biphasic waveform: RLB) (Figura 3.4).
Figura 3.1 Onda monofásica amortiguada sinusoidal Figura 3.2 Onda
monofásica truncada exponencial
Figura 3.3 Onda bifásica truncada exponencial Figura 3.4 Onda bifásica rectilínea
Los desfibriladores
bifásicos compensan la amplia variación de la impedancia transtorácica
ajustando electrónicamente la magnitud y duración de la forma de onda. La
relación óptima entre la duración de la primera y la segunda fase y la amplitud
del borde de ataque no han sido establecidas. Si las diferentes formas de onda
o las diferentes duraciones tienen diferente eficacia sobre
Todos los
desfibriladores manuales y los DEAs que permiten selección manual de los
niveles de energía deberían estar etiquetados para indicar su forma de onda
(monofásica o bifásica) y los niveles de energía recomendados para intentar la
desfibrilación de FV/TV. La eficacia del primer choque en
Aunque, para la
desfibrilación se seleccionan los niveles de energía, es el flujo de corriente
transmiocárdica el que consigue la desfibrilación. La corriente se correlaciona
bien con la desfibrilación y la cardioversión con éxito99. La corriente óptima para la
desfibrilación cuando se usa onda de forma monofásica está en un rango de 30-
Primer
choque
Se ha
informado de que la eficacia del primer choque en paradas cardíacas de larga
duración usando desfibrilación monofásica es del 54-63% para una forma de onda
monofásica truncada exponencial (MTE) de 200 J97,
101 y del 77-91% para la forma
de onda monofásica amortiguada sinusoidal (MDS)96-98,
101. Dada la baja eficacia de esta forma de onda, el nivel de
energía recomendada para el primer choque si se usa un desfibrilador monofásico
es de 360 J. Aunque niveles de energía mayores aumentan el riesgo de un mayor
grado de lesión miocárdica, son más importantes los beneficios de una
conversión precoz a un ritmo que perfunda. El bloqueo auriculoventricular es
más común con niveles de energía monofásica más altos, pero generalmente es
transitorio y se ha demostrado que no afecta a la supervivencia al alta
hospitalaria102. Sólo 1 de 27
estudios en animales demostraron daño causado por intentar la desfibrilación
usando choques de niveles de energía altos103.
No hay evidencia de
que una forma de onda o aparato bifásico sea más efectivo que otro. Se ha
informado de que la eficacia del primer choque de la forma de onda BTE
(bifásica truncada exponencial) con 150-200 J es del 86-98%96, 97,101, 104, 105. La eficacia del primer
choque con forma de onda RLB (bifásica rectilínea) con 120 J está por encima
del 85% (datos no comunicados en papel pero suministrados en comunicación
personal)98. El choque bifásico
inicial debería no ser menor de 120 J para formas de onda RLB y de 150 J para
formas de onda BTE. Idealmente la energía del choque inicial bifásico debería
ser de 150 J para todas las formas de onda.
Los fabricantes deberían mostrar en el frontal del aparato bifásico el rango de dosis efectivas de su forma de onda. Si el usuario desconoce el rango de dosis efectivo del aparato, que use una dosis de 200 J para el primer choque. Esta energía por defecto de 200 J ha sido elegida dado que cae entre el rango comunicado de dosis seleccionadas que son efectivas para el primero y siguientes choques bifásicos y puede ser administrada por cualquier desfibrilador manual bifásico de los disponibles hoy en día. Es una dosis de consenso por defecto y no una dosis ideal recomendada. Si los aparatos bifásicos están claramente etiquetado