Nombre y Apellido/s ...................................................................................................................................................

Dirección .................................................................................................................... Nº................

Población....................................................... C.P. .................... Provincia ................................ 

País..........................

Teléfono/s ............................................................... Correo electrónico........................................... 

D.N.I./Pasaporte ......................................................

ALUMNO:            Activo .......             Oyente .......

PROFESORES:

Señalar profesores de preferencia:  (señalar por grupo, no por profesor individual)

 Roberto Aussel - Ignacio Rodes............

Margarita Escarpa - Ricardo Gallén...............

Indistinto .....................

(La organización atenderá su preferencia siempre que existan plazas, en caso contrario se le asignará el otro grupo de profesores)

CONCURSO:

¿Participa en el Concurso de guitarra? SI ........... NO .............    (subraye lo que corresponda)

Fecha y firma