Toxicología: intoxicaciones por medicamentos

Intoxicaciones por medicamentos

 

Morfina (opiáceos)

Salicilatos

Paracetamol

Cloroquina

Barbitúricos

Fenotiazinas

Butirofenonas

Benzodiacepinas

Cafeína

IMAO

Antidepresivos tricíclicos

Antagonistas del Calcio

Atropina, Hiosciamina

Anticolinesterásicos (insecticidas organofosforados)

Colinérgicos

Cocaína

Simpaticomiméticos (anfetaminas y derivados)

Antihistamínicos

Hipoglucemiantes orales

Digitálicos

Vitamina D

Isoniazida

Anticoagulantes orales

Diuréticos

Bismuto

Antitiroideos

Ácido Aminosalicílico, Etionamida

Fluoruros

Heparina

Hierro

Bario

Beta-Bloqueantes

Beta-Estimulantes

Corticoides

Ácido Bórico

 

 

Morfina (Opiáceos)

La sobredosificación causa una profunda depresión respiratoria. Hay miosis. Usar como antídoto Naltrexona o Naloxona. Lavado de estómago con Permanganato Potásico al 1‰ incluso si la morfina penetró por otra vía (su circulación enterohepática es importante).

Se debe trasladar al intoxicado a un centro sanitario. Liberación de las vías aéreas. Administrar oxígeno (15 L/min.). Suero glucosado i.v.

Naloxona: 0'4 mg i.v. cada 2-3 minutos hasta respuesta (máximo: 2-3 mg). Su acción por vía i.v. es muy corta (20-30 min.) por lo que también puede seguirse esta pauta: 4 ampollas diluidas en 500 mL de suero glucosado a perfundir en 6 horas.

Si persiste la depresión respiratoria se intubará y se aplicará ventilación asistida.

Salicilatos

Aparece hiperventilación, alcalosis respiratoria con acidosis metabólica y alteraciones de la conciencia, cefalea, vértigo, hipoacusia, acúfenos, hipertermia (debido al desacoplamiento de la fosforilación oxidativa).

Provocar el vómito (si no hay convulsiones). Lavado de estómago (si no hay convulsiones). Carbón activado (adultos 50 gramos y niños 1 g/kg de peso). Laxante salino (15 gramos de Sulfato Sódico o Magnésico). Oxigenoterapia: mascarilla a 8 L/min. Alcalinización con Bicarbonato Sódico al 14% i.v. Hemodiálisis. Si aparecen crisis convulsivas se tratarán con Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%).

Paracetamol

Puede ocurrir una hepatitis citolítica completa e irreversible. Se determinarán niveles sanguíneos de Paracetamol a partir de la cuarta hora de la ingestión y repetirse cada 4 horas. Las dosis tóxicas de Paracetamol: Adulto --> 10 g y Niño --> 0'12 g/Kg de peso.

Aparecen nauseas, vómitos, somnolencia, hipertermia, sudación, elevación de las transaminasas en 12-24 horas. Ictericia y síndrome hemorrágico.

Se administrará oxigenoterapia (8 L/min.). Perfusión de suero glucosado al 10%. Colocación de una sonda gástrica. Lavado gástrico (muy eficaz antes de la 4ª hora). El carbón activado adsorbe bien el tóxico pero contraindica la administración oral de N-Acetilcisteina. Purgante salino (15 gramos de Sulfato Sódico o Magnésico) si se administra antes de la 4ª hora.

El antídoto es la N-Acetilcisteina que debe administrarse inmediatamente (incluso antes de conocer los niveles sanguíneos de Paracetamol). Dosis inicial: 150 mg/Kg i.v. lento o en 200 mL de suero glucosado al 5% en 15-30 minutos y posteriormente 50 mg/Kg diluidos en 500 ml de suero glucosado al 5% en 4 horas. Finalizando con 100 mg/Kg en 1.000 mL de suero glucosado al 5% en 16 horas.

Si no hay alteraciones de la conciencia puede usarse la vía oral. Dosis de ataque: 140-150 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 70 mg/Kg cada 4 horas hasta 17 dosis en total.

Barbitúricos

Dosis tóxica (promedio): Adulto 0'5 g y niños: 0'02 g/Kg

Aparece somnolencia y seguidamente coma (más precoz con los de acción rápida). Depresión respiratoria. Colapso circulatorio.

Si la persona está consciente se puede dar jarabe de Ipecacuana (no administrar Apomorfina). Lavado gástrico con carbón activado. También puede realizarse un lavado gástrico con una solución de Permanganato Potásico al 1‰. Oxigenoterapia con mascarilla (10 l/min.). Si aparece distrés respiratorio o coma se intubará al paciente y se hará ventilación asistida. Perfusión i.v. de soluciones glucosadas. Diuresis osmótica alcalina con 6-8 litros (suero glucosado al 10%, Bicarbonato Sódico al 14% y solución salina -Ringer- o manitol al 10%). Hemodiálisis y hemoperfusión. Si aparece insuficiencia cardiovascular: animas simpaticomiméticas. Tratar la hipotermia. Purgante salino (Sulfato Sódico) por sonda gástrica.

Fenotiazinas

No hay antídotos. Hay obnubilación, miosis, hipertonía, crisis convulsivas, hipotensión, obstrucción pulmonar, coma. Puede aparecer un síndrome anticolinérgico: midriasis bilateral, taquicardia, sequedad de boca, confusión mental, crisis convulsivas. La hipotermia es frecuente.

Lavado gástrico o jarabe de Ipecacuana. Carbón activado. Colocar una sonda gástrica. Sulfato Sódico por la sonda. Tratamiento sintomático de la hipertonía, espasmos... con antiparkinsonianos (Biperideno) y crisis convulsivas con Diazepam i.v. (10-20 mg en adultos y 0'3-0'5 mg/Kg en niños) o con Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%). Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.); intubar si es preciso.

Butirofenonas (Haloperidol...)

La dosis tóxica es 0'05 g .

Aparecen signos extrapiramidales (discinesia, crisis oculógiras), alteraciones de la conciencia, hipotensión arterial y moderada depresión respiratoria.

Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.); intubar si es preciso. Colocar una sonda gástrica y proceder a un lavado gástrico precoz. Si aparecen convulsiones se tratarán con Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%).

Benzodiacepinas

La gravedad aumenta cuanto menor sea su tiempo de acción. Causan depresión respiratoria, obnubilación, coma, hipotensión.

Si está consciente se provocará el vómito. Se colocará al intoxicado en posición lateral de seguridad. Oxigenoterapia con mascarilla (8 l/min.), perfusión de suero glucosado, colocación de sonda gástrica.

El antídoto es el Flumazenil: su vida media es corta (1-3 horas). Se administrará i.v. en no menos de 15 segundos (0'3 mg seguida de otros 0'3 mg a los 60 segundos y posteriormente dosis de 0'2 mg hasta una dosis total de 3 mg en 4 minutos). En caso de aparecer somnolencia al poco tiempo se administrarán 0'1-0'5 mg/hora i.v. (puede diluirse en suero glucosado al 5% o suero fisiológico al 0'9%).

Si el paciente no responde deberá sospechar la ingestión de otros tóxicos.

Cafeína

Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.). Administrar barbitúricos de acción corta (ej. Pentotal i.v.)

IMAO

Lavado gástrico con carbón activado si la ingesta ha sido reciente junto con purgantes salinos (Sulfato Sódico). No hay antídoto. Solución glucosada isotónica i.v. Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.).

En caso de hipertermia: compresas frías (20ºC). Tratar las posibles convulsiones con Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%).

Antidepresivos tricíclicos

Aparecen trastornos neurológicos (clonías, convulsiones y coma), síndrome anticolinérgico (midriasis hiporreactiva, agitación, delirio, temblor, sequedad cutaneo-mucosa, taquicardia sinusal, retención urinaria, estreñimiento) y alteraciones cardiovasculares (hipotensión arterial, taquicardia...).

No hay antídotos. Perfusión de suero glucosado al 10%. Oxigenoterapia con mascarilla (8 l/min.). Intubar si es preciso. Colocar una sonda gástrica. Lavado gástrico. Al final del lavado se administrará por la sonda carbón activado (50 gramos) cada 4 horas. Administrar por la sonda 30 g de Sulfato Sódico en 300 mL de agua. Forzar la diuresis.

Tratar las alteraciones hidroelectrolíticas.

Tratar las convulsiones con Diazepam (10-20 mg en el adulto y 0'3-0'5 mg/Kg en el niño).

La hipotensión se tratará con soluciones macromoleculares (ej. Rheomacrodex) y el posible colapso con una perfusión de lactato sódico molar (o bicarbonato sódico molar). Si persiste la hipotensión administrar Dobutamina.

La posible aparición de 'Torsades de Pointe' se tratará con Isoproterenol.

Atropina, Hiosciamina

Lavado gástrico con carbón activado. Puede usarse un purgante oleoso. Tratar la hipertermia con compresas de agua fría (20ºC). Barbitúricos de acción corta (Tiopental sódico).

Fisostigmina i.v.: 0'5-2 mg/5 min. muy lentamente (máx. 6 mg) y como mantenimiento --> 1-2 mg/20 min. hasta que el paciente responda o aparezcan efectos adversos colinérgicos. En niños: 0'02 mg/Kg/i.v. lenta (máx. 2 mg cada hora).

Monitorización cardiaca contínua.

Anticolinesterásicos (insecticidas organofosforados)

Aparece un síndrome muscarínico y nicotínico. Si la ingestión ha sido por inhalación, la sintomatología aparecerá a los pocos minutos; si ha sido por vía oral aparece en unas horas.

Hay sialorrea (signo de intoxicación muscarínica), náuseas, vómitos, calambres abdominales (intox. muscarínica), diarrea (intox. muscarínica), miosis (muscarínico), ataxia, confusión mental, broncoespasmo (muscarínico), parálisis de los músculos respiratorios (signo de intox. nicotínica); si predomina la intox. muscarínica habrá bradicardia e hipotensión; si es la intox. nicotínica, taquicardia e hipertensión. También pueden presentarse alteraciones musculares (intox. nicotínica): fasciculaciones, calambres, parálisis.

Hay que alejar al intoxicado del ambiente contaminado (protegerse con mascarillas). Si la intox. ha sido por la piel, se deberá lavar con abundante agua.

Lavado gástrico (con precaución pues el disolvente del insecticida suele ser un derivado del petróleo); al terminar el lavado se administrarán por la sonda 250 mL de aceite de parafina. Oxigenoterapia con mascarilla (10 L/min.). Perfusión de suero glucosado al 10%. Atropina i.v. (adultos: 1-2 mg; niños: 0'025 mg-0'050 mg/Kg) cada 5 minutos bajo control ECG hasta que aparezcan signos de atropinización (midriasis, taquicardia, sequedad de boca, facies vultuosa). Diazepam si aparecen convulsiones (10-20 mg en el adulto y 0'3-0'5 mg/Kg en el niño) o Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%).

El antídoto específico es la Pralidoxima (se administrará después de la atropinización): 200-400 mg como dosis inicial (en 100 mL de suero glucosado isotónico o suero fisiológico a pasar en una hora); a los 30 minutos perfundir 200 mg y a las 6 horas otros 200 mg. La administración debe ser precoz.

Colinérgicos

Lavado gástrico o jarabe de Ipecacuana. Carbón activado. Diazepam si aparecen convulsiones (10-20 mg en el adulto y 0'3-0'5 mg/Kg en el niño) o Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%). Oxigenoterapia con mascarilla (10 L/min.). Atropina: 1-2 mg i.m./i.v./s.c.

Simpaticomiméticos (Anfetaminas y derivados)

Aparecen alteraciones psíquicas (agitación, delirio, alucinaciones, convulsiones, coma).

Jarabe de Ipecacuana. Lavado gástrico. Carbón activado.

Se debe sedar al paciente con Clorpromacina (25 mg i.m. que se repetirá si es preciso controlando la presión arterial).

Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.). Intubación y ventilación asistida en caso de coma.

Las crisis convulsivas se tratarán con Diazepam i.v. (10-20 mg) controlando la función respiratoria o con Clometiazol (perfusión i.v. lenta de 250 mL al 1'5% hasta la desaparición de las crisis) o con Fenitoina (perfusión i.v. lenta de 20 mg/Kg con control electrocardiográfico) o con Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%).

En caso de hipertensión arterial y/o extrasístoles ventriculares: Propranolol en inyección i.v. lenta (1 mg/minuto controlando la hemodinámica y el ECG sin superar nunca los 5-10 mg). Hidralazina o Verapamilo (vasodilatadores) si son precisos.

Antihistamínicos

Vómito y/o lavado gástrico con solución al 20% de carbón activado. Si no se puede practicar lavado gástrico se le administrará carbón activado (1 g/Kg peso). Purgante salino (Sulfato Sódico). Tratar las convulsiones con barbitúricos de acción corta como el Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%). Controlar la hipertermia.

Cocaína

Hay alteraciones psicológicas (alucinaciones, agitación...), neurológicas (convulsiones...), cardiorrespiratorias (taquicardia sinusal, extrasístoles ventriculares, infarto de miocardio...), hipertermia.

El tratamiento es sintomático (como el de cualquier simpaticomimético).

Digitálicos

Aparecen de forma precoz alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales). Posteriormente hay obnubilación, somnolencia, alucinaciones, cefalea. También aparecen alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas). Las alteraciones cardiacas condicionan el pronóstico de la intoxicación (bradicardia, bloqueo auriculoventricular, fibrilación auricular, flutter y de mal pronóstico: extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular). Pueden aparecer también alteraciones de la función renal.

Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.). Perfusión de suero glucosado al 10%. Control electrocardiográfico continuo. Colocación de una sonda gástrica para un lavado gástrico precoz y carbón activado (50 g seguido de 25 g cada 4-6 horas). Administrar antiarrítmicos (los menos inotropos y cronotropos negativos); Atropina (bloqueos sinoauriculares, bloqueos auriculoventriculares) i.v. 0'5-1 mg cada 3 horas; Lidocaina (alteraciones del ritmo ventricular) i.v. lento de 1-2 mg/Kg que se repetirá si aparecen extrasístoles y dosis de mantenimiento de 50 µg/Kg/min.; Fenitoina (alteraciones del ritmo ventricular resistentes a la Lidocaina) i.v. lenta 250 mg en perfusión según la sintomatología (no superar 1 g/24 horas).

El tratamiento específico consiste en administrar anticuerpos antidigoxina (fragmentos Fab): 40 mg antagonizan 0'6 mg de Digoxina ingeridos (si se desconoce la dosis ingerida: 800 mg en 80 mL a pasar en 30 minutos).

Anticoagulantes orales

El antídoto es la Vitamina K: 10-25 mg/día i.m./i.v.

Diuréticos

Administrar bicarbonato sódico i.v. para tratar la acidosis. Corticoides en dosis altas. Cloruro sódico y potásico i.v.

Bismuto

Tratar la anuria; mantener alcalina la orina (5 gramos de bicarbonato sódico por vía oral cada 1-2 horas). Atropina (1 mg i.v. o s.c. cada 4 horas).

Ácido Bórico

Tratar la anuria; mantener alcalina la orina (5 gramos de bicarbonato sódico por vía oral cada 1-2 horas). En caso de hipertermia: compresas frías (20ºC).

Ácido Aminosalicílico, Etionamida

Administrar Metoclopramida y Vitamina C.

Isoniazida

Lavado gástrico o jarabe de Ipecacuana. Carbón activado. Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.). Tratar las convulsiones con barbitúricos de acción corta como el Tiopental sódico (25-50 mL i.v. de Tiopental al 2'5%). Vitamina B6 (Piridoxina) en la misma dosis que la Isoniazida ingerida (si se desconoce, 5 g i.v. en una hora).

Antitiroideos

Tratar con corticoides y antibióticos de amplio espectro para evitar infecciones.

Corticoides

Adrenalina i.v. (1 mL de una solución al 1‰) y Aminofilina (500 mg i.v.).

Hipoglucemiantes orales

Oxigenoterapia con mascarilla (8 L/min.). Suero glucosado: primero 50-80 mL de suero glucosado hipertónico (al 30%) y después 500-1.000 mL de suero glucosado al 10%. Hidrocortisona: 100-200 mg i.v. Glucagón 3-5 mg i.v.

Vitamina D

Mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Controlar la calcemia con AEDT sódico (250 mg/día de AEDT i.v.). Transfusiones de sangre.

Cloroquina

Aparecen náuseas y vómitos. Alteraciones visuales (amaurosis, diplopia...). Trastornos auditivos (acúfenos, vértigos, hipoacusia). Agitación, obnubilación. Finalmente crisis convulsivas y coma. Debe tenerse siempre presente la posible aparición de un paro cardiorespiratorio signo premonitorio alguno hasta las 48 horas. Hay hipotensión arterial (por el efecto inotropo negativo de la Cloroquina), hipovolemia y vasoplejía. En el ECG se puede observar: ondas T aplanadas, alargamiento de QT, ensanchamiento de QRS, desaparición de las ondas P, taquicardia ventricular, 'Torsades de Pointe', asistolia. Hay hipokaliemia precozmente.

Lavado gástrico (si el estado hemodinámico lo permite). Oxigenoterapia. Colocar una sonda gástrica. ECG repetidos y control hemodinámico. Diazepam (desplazaría -algunos autores no están de acuerdo con esta hipótesis- a la Cloroquina de sus lugares de fijación celular): inicialmente se ponen 1-2 mg/Kg i.v. seguido de 2-4 mg/Kg en 24 horas i.v. durante 48 horas.

Adrenalina: 0'25 µg/Kg en perfusión continua (la dosis se adaptará al estado hemodinámico; la frecuencia cardiaca debe estabilizarse en 80-90/min.

Intubación y ventilación controlada. Llenado vascular (prudencia) con soluciones macromoleculares (ej. Rheomacrodex).

Tratamiento sintomático de las alteraciones cardiacas: alteraciones de la conducción intraventricular (perfusión de sales sódicas hipertónicas tales como lactato sódico o bicarbonato sódico de 500 a 1.000 mL), taquicardia ventricular y fibrilación auricular (choque eléctrico externo y tratamiento de la etiología),...

Antagonistas del Calcio

Jarabe de Ipecacuana. Lavado gástrico. Carbón activado.

Gluconato Cálcico al 10%: bolo i.v. lento de 2-5 mg de Ca/Kg, seguido de infusión continua preparando una solución con 11 ampollas de 5 mL en 500 mL de suero glucosado al 5% (1 mg de Ca/mL); administrar a una velocidad inferior a 0'5-2 mg/Kg/h. Glucagón: 1 ampolla i.m.

Bario

Jarabe de Ipecacuana. Lavado gástrico. Carbón activado.

Sulfato Sódico al 10% i.v.: 10 mL/15 minutos. Oral: 30g/250 mL de agua y repetir a la hora.

Beta-Bloqueantes

Atropina: 1 mg i.v. Lavado gástrico. Carbón activado.

Seguir con Atropina i.v. (0'5 mg hasta un máx. de 3 mg). Dopamina (5 mg/Kg/min. -máximo 20 mg/g/min.-) o Dobutamina (2'5 mg/Kg/min. -máx.15 mg/g/min.-). Glucagón i.v. (3-5 mg) cada 15-30 min. si es preciso.

Beta-Estimulantes

Lavado gástrico o jarabe de Ipecacuana.

Propranolol i.v. (1 mg en 1 minuto que puede repetirse cada 2 minutos hasta un máximo de 5-10 mg). Propranolol oral: 40 mg/6-8 horas.

Fluoruros

Lavado gástrico seguido de carbón activado.

Calcio glubionato al 10%: 10 mL i.v. Repetir dosis si es preciso.

Heparina

Protamina: 25-50 mg i.v. lenta. La Protamina neutraliza a la Heparina en la proporción 1 mg/1 mg.

Hierro

Lavado gástrico o jarabe de Ipecacuana. Neutralización gástrica con bicarbonato.

Dexferoxamina: dejar con la sonda tras el lavado (10 g en 100 ml de suero fisiológico); después 15 mg/Kg i.m. y repetir cada 6 horas (máx. 6 g/día).

 

Última actualización: 16 junio, 2005

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