TIEMPO DE PROTOMBINA.
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (TPTA)
TIEMPO DE TROMBINA (TT).
TIEMPO DE REPTILASE.
EXPLORACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN.
Dosificación del factor VIII:
  Dosificación del factor XIII:
  Dosificación del factor XIII:
  TIEMPO DE SANGRÍA.

 

 

 

 

TIEMPO DE PROTOMBINA.

 

                        Es un examen que mide el tiempo de coagulación extrínseco del plasma, los factores V, VII , X, II (protombina) y I (fibrinógeno).

 

                        El tiempo de protombina se prueba para evaluar trastornos de la coagulación sanguínea, usualmente sangrado. Es un examen de tamizaje amplio para muchos tipos de trastornos del sangrado.

 

                        Reactivos:

 

-       Solución de cloruro cálcico  0,025 mol/l  sino trae calcio la tromboplastina.

-       Plasma pobre en plaquetas.

-       Suspensión de tromboplastina hística de cerebro de conejo normal.

                       

            Para verificar la calidad y sensibilidad del preparado comercial se compara con el patrón de referencia internacional respecto del patrón que se consideran de valor 1´0.        

                

 

 

 

Técnica:

 

1.      En dos tubos de hemólisis se introducen 0,2 ml de solución de     tromboplastina previamente incubando de 10 a 15 minutos a 37 º.

2.      A cada uno añadir 0,1 ml de plasma en plaquetas problema y testigo, al mismo tiempo que se dispara el cronómetro.

3.      Anotar el tiempo en segundos que tardo en aparecer el coágulo.

 

Cálculos:

 

     Si la tromboplastina es  adecuada el valor correspondiente al plasma testigo está entre 12 – 14 segundos.

 

     El tiempo de QUICK del paciente puede expresarse:

 

·        En segundos

·        En tanto por ciento (%) con respecto al testigo normal

·        Puede expresarse en proporción, dividiendo el tiempo del plasma problema por el tiempo del testigo o control, esto se denomina Ratio o Razón.

·        IRN ( Razón Normalizada Internacional ). Es muy utilizada ya que puede ser comparada entre los laboratorios:

 

INR = (Ratio)ISI

 

      Valor normal  de INR 0,9 – 1.15

 

 

Valores normales:   

 

El rango normal es de 11 a 13,5 segundos (el concepto de "normal" varía según el laboratorio).

Para una persona con terapia anticoagulante completa, el TP debe ser de 2 a 3 veces el valor de "control" del laboratorio.

 

El aumento en los tiempos TP pueden ser indicio de:

 

·      Obstrucción del conducto biliar

·      Cirrosis

·      Coagulación intravascular diseminada

·      Hepatitis

·      Malabsorción (absorción inadecuada de nutrientes desde el tracto intestinal)

 

·      Deficiencia de vitamina K

·      Terapia con cumadina (warfarina)

·      Deficiencia del factor VII

·      Deficiencia del factor X

·      Deficiencia del factor II (protrombina)

·      Deficiencia del factor V

·      Deficiencia del factor I (fibrinógeno)

 

 

Observaciones:

 

La coagulación resulta de una secuencia (cascada) de reacciones que involucran los factores de coagulación, por ejemplo el factor I y el factor II. Algunos de estos factores tienen otros nombres como, por ejemplo, Factor I (fibrinógeno), Factor II (protrombina) y Factor XII (factor Hageman).

 

 Estas proteínas se producen en el hígado y se segregan en la sangre y algunos de estos factores (es decir, II, VII, IX y X) requieren vitamina K para su síntesis. La sustancia química cumadina (warfarina) es un medicamento anticoagulante usado regularmente que actúa inhibiendo la enzima que requiere vitamina K en el hígado, la cual impide la formación de algunos de los factores coagulantes, inhibiendo de esta manera la coagulación.

 

La secuencia de coagulación se inicia cuando los factores de coagulación entran en contacto con el tejido dañado y cada reacción del factor de coagulación activa la próxima reacción. El producto final de la cascada es el coágulo de fibrina (coágulo de sangre).

                       

El factor X se puede activar por medio de dos secuencias separadas de reacciones químicas. A los factores involucrados en las dos secuencias se les llama el sistema intrínseco y extrínseco. El primero involucra la activación de los factores de Hageman por medio del tejido que normalmente no se encuentra en contacto con la sangre, seguido por el funcionamiento secuencial de los factores XI, IX y X, en presencia del VIII.

 El segundo simplemente involucra la activación del factor VII por tromboplastina (también llamado factor tisular), que es una proteína liberada de las membranas de los tejidos dañados.

 

El TP se utiliza para evaluar la suficiencia del sistema extrínseco y la ruta frecuente en la coagulación; además, mide la capacidad de coagulación de los factores I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y X. Igualmente, cuando cualquiera de estos factores está presente en cantidades deficientes, el TP se prolonga.

 

Factores que intervienen:


Terapia anticoagulante (heparina, warfarina).

 

El aumento en la masa de glóbulos rojos que conduce a un exceso de anticoagulante en el suero (del anticoagulante en el tubo utilizado para tomar la muestra), produciendo un TP prolongado artificialmente.

 

 

       TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVAD (TTPA).

 

                        La prueba TTPA es un procedimiento de screening universalmente aceptado que se utiliza para detectar anomalías en el sistema intrínseco de coagulación. Puede utilizarse para detectar deficiencias de los factores II, V, VIII, IX, X, XI y XII, pero es insensible al factor plaquetario 3.

 

Además puede utilizarse para detecta el anticoagulante de Lupus y se recomiendo para controlar el tratamiento con heparina ya que en sensible a la presencia de ésta. La prueba TTPA no se recomienda para controlar el tratamiento con anticoagulante orales, ni es sensible a la disfunción plaquetaria.

 

Esas afecciones se controlan mejor mediante un test de tiempo de protrombina  o un test de tiempo de hemorragia, respectivamente.

 

 

Material y reactivos:

 

-         Fosfolípidos purificados (porcino y pollo); contiene sílice micronizado (activador), tampón, estabilizador y conservantes.

-         Cloruro cálcio, 0,025 M.

-         Reactivos de control.

-         Instrumentación para coagulación.

-         Micropipetas.

 

Muestra:

 

            Plasma citratado.

 

 

Técnica:

 

1.      Calentar previamente a 37º un volumen suficiente de cloruro cálcico.

2.      Marcar  un tubo de ensayo para cada muestra (paciente y control). Se recomiendan muestras duplicadas para asegurar la exactitud.

3.      Pipetear 0,1 ml de muestra y controlar a 37º durante 5 minutos.

4.      Tras la activación, pipetear inmediatamente 0,1  ml de cloruro cálcico previamente calentado en cada tubo y comenzar simultáneamente a cronometrar para la detección del coágulo.

5.      Registras el tiempo, en segundos, necesario para la detección del coágulo.

 

Valores normales:

 

            Los tiempos de coagulación dependen de numerosos factores, entre los que se incluyen la temperatura, la calidad del agua, el pH, la carga iónica, el sistema de test, el anticoagulante, la toma de muestras, la conservación de muestras y la población de pacientes. Cada laboratorio ha de establecer límites específicos normales para cada test.

 

                                   TTPA: de 25 a 35 segundos

           

Los pacientes que reciben terapia anticoagulante: 1,5 a 2,5 veces los valores de control

 

El TTPA prolongado puede ser indicio de:

·                   Cirrosis

·                   Coagulación intravascular diseminada (CID)

·                   Deficiencia del factor XII

·                   Hemofilia A (deficiencia del factor VIII)

·                   Hemofilia B (deficiencia del factor IX)

·                   Hipofibrinogenemia

·                   Malabsorción

·                   Enfermedad Von Willebrand

·                   Anticoagulante para lupus

 

 

Observaciones:

 

Con frecuencia, este examen se realiza en personas que pueden tener problemas de sangrado. De ser así, el riesgo de sangrado y hematomas es un poco mayor que para las personas que no presentan este problema.

 

 

                   TIEMPO DE TROMBINA (TT).

 

                        Explora la fase final de la cascada de coagulación.

Consiste en añadir un exceso de trombina al plasma para conseguir la transformación de fibrinógeno en fibrina.

 

           Reactivos:

 

-         Plasma pobre en plaquetas.

-         Testigo normal o pool de plasma (la mezcla de  5 a  10 plasmas normales).

-         Reactivo de trombina restituida extemporáneamente

 

Muestra:

 

            Plasma problema.

 

Técnica:

 

1.      Recoger, la sangre sobre citrato y centrifugar a 3.000 r.p.m. 10 minutos para obtener el plasma.

2.      Poner en un tubo 0,2 ml de plasma.

3.      Colocarlo a baño maría 2 minutos a 37º.

4.      Añadir 0,2 ml de trombina cálcica no incubada y pone en marcha el cronómetro.

5.      Anotar el tiempo de coagulación.

6.      Se hace el ensayo por triplicado y se hace la media.

7.      Se hace la prueba también con un patrón normal.

 

 

Interpretación:

 

            Los valores normales son de 15 a 20 segundos.

 

                        Diferencias de 5 segundos respecto al tiempo del plasma testigo son significativas.

                       

                        El tiempo de trombina está alargado en personas que toman heparina o que tienen deficiencia de fibrinógeno o una anomalía cualitativa del mismo.

 

                        En los pacientes heparinizados puede resultar útil realizar la prueba de reptilase. En ella se utiliza un veneno de serpiente (reptilase – R), que activa el paso de fibrinógeno a fibrina sin necesidad de que actúe la trombina.

 

 

      TIEMPO DE REPTILASE.

 

            La enzima de reptilase obtenida de veneno de serpiente Bothroxatrox coagula el fibrinógeno de forma similar a la trombina, pero es insensible al efecto de la heparina.

 

            Reactivos:

           

-         Plasma pobre en plaquetas.

-         Tampón veronal – acetato.

-         Solución de reptilase.

                       Muestra:

 

                        Sangre citratada,

 

                       Técnica:

 

                                   A 0,2 ml de plasma pobre en plaquetas se añade 0,1ml de tampón     veronal acetato.

                                   Una vez incubado a 37 ºC se añade 0,1 ml de reptilase-R ,disparar el cronometro y medir el tiempo de coagulación siempre frente a un testigo.

 

                        Interpretación:

 

                       

 

  EXPLORACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN.

 

           Ante un paciente que sangra teniendo el recuento de plaquetas y el tiempo de sangría normales hay que considerar un defecto en cualquier factor de coagulación.

 

           Mediante la realización del TTPA , TP, TT a partir de estos se puede conocer si afecta a la vía intrínseca, vía extrínseca o común. Para estar seguros se realizan nuevamente las pruebas, pero mezclando a parte iguales el plasma problema con el plasma normal, dejando incubar la mezcla a 37º durante 13 minutos.

 

           Si el tiempo de coagulación de la mezcla es similar al del control puede asegurarse que el déficit ha sido corregido por el exceso de factores que ha aportado el plasma normal, si por el contrario, no se corrige el tiempo habrá presencia de anticoagulantes.

 

           Existen plasmas comerciales  exento de cada uno de los factores que se emplea para localizar el efecto concreto de un factor, ya que al mezclarlo con el plasma problema no se corrige el tiempo de coagulación.

 

          

 

Hay diversas técnicas, muchas de ellas colorimétricas, para dosificar los factores, ya que el padecimiento puede ser severo o moderado en función del % del factor.

 

           Por ejemplo:

-         Factor VIII < 1% à este paciente tendría una hemofilia grave.

-         Factor VIII > 5% à este paciente tendría una hemofilia leve.

 

 

Diferentes casos:

 

1. Si el TTPA está muy alargado y el TP está normal, debe pensarse de   nuevo en el factor VIII. La segunda alteración en frecuencia es el factor IX. Si ambas están normales se investiga el factor XI y en último lugar se investiga el factor XII que es un defecto que no producen patología hemorrágicas y es por tanto un hallazgo en el laboratorio.

 

2.      Cuando el TTPA es normal, pero el TP es alargado debe dosificarse el factor VIII ya que es el único que afecta exclusivamente al TP.

 

3.      El alargamiento simultáneo del TTPA y TP estando el TT normal, se investiga primero el factor X, el factor V y la cantidad de protrombina. Estos 3 factores son los que afectan a ambas vías por encontrarse en la vía común.

 

4.      Si el TT es alargado el tiempo de reptilase es normal lo primero que se hace es dosificar el fibrinógeno y dosificar los PDF (producto de degradación del fibrinógeno).

 

La dosificación de factor por sustrato colorimétrico tiene la ventaja sobre los métodos inmunológicos de valorar exclusivamente el factor funcional, mientras que en caso de coagulopatía en el que existen el factor, pero este es biológicamente inactivo la prueba inmunológica sería positiva ya que detecta cantidades del factor aunque este no funcione.

 

 

El sustrato cromogénica no es más que un sustrato sintético con una secuencia peptídica similar a la del factor que sería atacado por una enzima – factor, que es la que queremos dosificar y cuyo producto es un compuesto coloreado (pNa), fácilmente detectable a simple vista o espectrofotométricamente, mediante el uso de una curva de calibración podemos transformar las unidades en % de actividad de una enzima – factor dado.

 

 

 

Ejemplo de determinación de algunos factores:

 

1.    Dosificación del factor VIII:

 

Se basa en que actúa como cofactor potenciador en el paso  X a factor Xa por tanto debe haber una proporción lineal entre la cantidad de factor Xa y el contenido del factor VIII, siempre que el resto de los factores se hallen en exceso.

 

 

 

 

2.  Dosificación del factor XIII:

 

Se trata del factor estabilizador de la fibrina. Actúa activado por la trombina en presencia de Ca2+, generándose puente cruzados en el coágulo de fibrina haciéndolo más resistente.

 

Un coágulo bien estabilizado no es soluble en urea 5 M o ácido monocloro acético 1%. El ensayo consiste comprobar si el coágulo es soluble en una de las dichas disoluciones.

                                                          

                     Interpretación: si se disuelve en un tiempo de 10 a 15 minutos existe un déficit grave del factor XIII. Normalmente el coágulo persiste 24 horas o más.

 

 

3.    Dosificación del fibrinógeno:

 

Se realiza con mucha frecuencia y existen diversos métodos para cuantificarlo.

 

 

-  Método ponderal:

 

1.      Se regula el fibrinógeno contenido en un volumen determinado de plasma.

2.      El coágulo se lava con agua destilada, alcohol y éter.

3.      Se seca en estufa a 10º durante 1 hora.

4.      Posteriormente se pesa.

5.      Mediante cálculos se haya la cantidad de fibrinógeno en gramos/l.

 

 

-         Método de Stirland o precipitación por calor:

 

 

 

 

Se lee la absorbancia a 620 nm del problema frente al blanco. Se utiliza la escala de Mac – Farland para la turbidez y se calcula la cantidad de fibrinógeno sabiendo que cada unidad de Mac – Farland corresponde a 44 mg/dl de fibrinógeno.

 

Existe una modificación que consiste en medir microscópicamente la altura que alcanza el precipitado del fibrinógeno en un capilar mediante un ocular con escala graduada.

 

 

 

 

 

-       Método del tiempo de coagulación Von Clauss:

 

Se basa en el hecho de que en un plasma con exceso de trombina en el tiempo de coagulación es inversamente proporcional a la tasa de fibrinógeno.

 

Si aumenta el tiempo à disminuye el fibrinógeno.

 

El tiempo que tarda en formarse el coágulo se traslada a una recta de calibración donde se obtiene la tasa de fibrinógeno.

 

Interpretación: el valor normal del fibrinógeno varía entre 2 y 4 gramos/l. Se considera hipofibrinogenemia valores por debajo de 1,5 gramos/l y consideraremos hiperfibrinogenemia por encima de 6 gramos/l.

 

 

 TIEMPO DE SANGRÍA.

 

            Es un examen que mide la velocidad a la cual se cierran los vasos sanguíneos pequeños para detener el sangrado (la condición de los vasos sanguíneos) y la función plaquetaria.

 

La prueba para determinar el tiempo de sangrado se utiliza para evaluar los factores vasculares (vasos sanguíneos) y plaquetarios asociados con la hemostasia (formación de coágulos de sangre). Cuando ocurre una lesión vascular, la primera respuesta hemostática es la contracción espástica de los vasos lacerados. A continuación, las plaquetas se adhieren a la pared del vaso en la zona lacerada en un intento por taponar el orificio. El fracaso de cualquiera de los dos procesos se traduce en un tiempo de sangrado prolongado.

 

 

v     MÉTODO IVY:

 

Consiste en efectuar una pequeña herida en el antebrazo y medir el tiempo que tarda en dejar de sangrar.

 

Material y reactivos:

 

-   Simplate: cada dispositivo es suficiente para una o dos determinaciones simultáneas para el tiempo de la sangría; empaquetado individualmente para asegurar la esterilidad.

-   Esfigmomanómetro.

-   Cronómetro con segundero.

-   Discos de papel Whatman o equivalente.

-   Algodón.

-   Alcohol.

-   Apósito en forma de mariposa.

 

Procedimiento:

 

1.    Se sienta al paciente con el brazo en posición supina, sobre un soporte firme. Se escoge un área en la parte muscular en el antebrazo, distal a la fosa antecubital, evitando venas superficiales, cicatrices, y contusiones.

2.    Limpiar con algodón y alcohol y dejar secar al aire, por lo menos 30 segundos. Si es necesario se afeita ligeramente el área.

3.    Colocar el manguito del esfigmomanómetro en la parte superior del brazo.

4.    Sacar el dispositivo simplate del plástico y rompa el botón blanco de seguridad en el lado opuesto al gatillo, girándolo. No tocar el gatillo, ni la ranura de la cuchilla.

5.    Inflar  el esfigmomanómetro hasta 40 mmHg de presión.

6.    Colocar el dispositivo firmemente sobre el antebrazo sin hacer opresión excesiva. Deben hacerse las incisiones consistemente, puede ser de forma vertical o paralela al pliegue del codo. Una incisión horizontal da un tiempo de sangría más prolongado que una incisión vertical.

7.    Oprimir el gatillo y simultáneamente poner en marcha el cronómetro.

8.    Después de 30 segundos al absorber la sangre con papel de filtro, sin tocar el borde  de la incisión ( para no alterar el tapón plaquetario). Continuar absorbiendo la sangre cada 30 segundos hasta que esta ya no manche el papel de filtro, seguidamente detener el cronómetro.

9.    Quitar el manguito, limpiar el brazo y aplicar un apósito en la incisión. Aconsejar al paciente que mantenga el apósito durante 24 horas..

10.  Se anota el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, esto es lo que corresponde al tiempo de sangría.

 

 

 

Valores normales:

 

El tiempo de sangría normal es de 6 a 8 minutos.

 

Interpretación:

El tiempo prolongado de sangrado puede indicar:

·         Defectos vasculares (vasos sanguíneos)

·         Defectos en la función plaquetaria (ver agregación de plaquetas)

·         Trombocitopenia (plaquetas bajas)

Las drogas que pueden aumentar los tiempos de duración del sangrado son dextrano, indometacina y salicilatos (incluyendo aspirina).

Condiciones adicionales para las cuales puede realizarse el examen:

·         Defectos adquiridos de la función plaquetaria

·         Defectos congénitos de la función plaquetaria

·         Trombocitemia primaria

·         Enfermedad de Von Willebrand