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Fisiología de la hemostasia
La hemostasia constituye un proceso que conduce a
la formación del trombo hemostático, y conceptualmente, puede ser dividida
en tres apartados: fase vascular, fase plaquetaria y coagulación plasmática.
La compleja interacción de este bien balanceado sistema, puede ser
perturbada por una alteración sistémica o por una intervención terapéutica,
por lo que es esencial que el clínico implicado en el cuidado de enfermos
críticos conozca la fisiología normal de la hemostasia
En condiciones normales, el endotelio funciona como
una superficie inerte para los factores hemostáticos que circulan por el
interior del vaso. Cualquier alteración de la pared endotelial, puede
conducir a la activación de la coagulación y de sus sistemas reguladores. La
lesión vascular puede ocurrir de forma directa o indirecta . Inicialmente,
cuando el endotelio vascular es dañado, responde con una vasoconstricción
local inducida por la serotonina liberada por las plaquetas. La exposición
de las fibras de colágeno del subendotelio subyacente, atraen las plaquetas
circulante que se adhieren al colágeno tratando de cerrar el defecto
endotelial y experimentando cambios metabólicos significativos, que
promueven la continuidad de la hemostasia
Las plaquetas poseen en su superficie moléculas de adhesión pertenecientes a
la familia de las integrinas, que sirven como receptores para varias
sustancias que participan en la adhesión y agregación plaquetaria, como el
factor de von Willebrand (FvW) y el Fibrinógeno (FIB). Bien por su
adherencia al colágeno, por contacto con la Trombina (TB), o por acción del
Factor activador de plaquetas (PAF) producido por Monocitos/Macrófagos (MON/MF)
y Polimorfonucleares (PMN); las plaquetas activan su metabolismo produciendo
ADP, serotonina y Ca++ de los gránulos densos, y otras sustancia pro y
anticoagulantes de sus gránulos alfa. Paralelamente se activa la vía de la
Fosfolipasa A2 (FA2) que libera Ácido Araquidónico (AcA). Este AcA, es
metabolizado por la Ciclooxigenasa dando lugar a una serie de endoperóxidos
cíclicos, que en el endotelio formarán Prostaciclina (PGI) de efecto
antiagregante plaquetario; y en las plaquetas por acción de la Tromboxano
sintetasa darán lugar a Tromboxano A2 (TxA2), potente agregante plaquetario
y vasoconstrictor local. Igualmente el AcA por acción de la Lipooxigenasa
produce metabolitos de la familia de los Leucotrienos , que son activadores
de PMN y MF (
En este proceso de activación, las plaquetas
cambian su estructura discoidea a una forma esférica, con extensión de
pseudópodos y contracción interna de su sistema cotráctil de actina-miosina,
tras la liberación de Ca++ y generación de Prostaglandinas (PG). De esta
forma se presentan en el trombo plaquetario.
En resumen, las plaquetas estimuladas en su
adhesión al subendotelio, por TB y PAF, liberan Ca++ que activa el sistema
de acoplamiento actina-miosina. El TxA2 moviliza e implica otras plaquetas
circulantes; y estas reacciones liberan el contenido de los gránulos
densos - secreción- que inician fenómenos similares en cadena en las
plaquetas circundantes. Posteriormente se exponen los receptores para el FIB
y las plaquetas comienzan su agregación para formar el trombo. Este tapón
primario ha de ser estabilizado por el depósito de fibrina, producto final
de las cascadas de coagulación que constituyen la fase plasmática
La fase plasmática de la coagulación comienza por la activación de los
factores del sistema de contacto: Factor XII (FXII), XI (FXI), IX (FIX).
Prekalicreina (PK) y Kininógeno de alto peso molecular (HMWK), estos últimos
dando lugar a Kalikreina (KK) y Kinina (K) respectivamente. Todos esto
factores constituyen la vía intrínseca de la coagulación, ya que sus
componentes están en el plasma. La vía extrínseca comienza por la expresión
de Factor tisular (FT) que activa al factor VII (FVII) Ambas vías
desembocan en la vía común con activación del factor X (FX), que en
presencia de Factor V y Ca++ transforman la Protrombina(PTB) en TB, y esta
a su vez el FIB en monómeros de Fibrina y Fibrinopéptidos A y B. El factor
XIII (FXIII), activado por la TB y el FXII, estabiliza los monómeros
solubles en polímeros de fibrina estables e insolubles
Como vemos en la Fig 1, las serin-proteasas de la
coagulación se activan con el concurso de cofactores - FV, Ca++ y Factor
VIII- por ambas vías, por un mecanismo de cascada cuyo producto final es la
red de fibrina, que junto con las plaquetas formarán el trombo hemostático
definitivo
Paralelamente a las serin-proteasas integrantes de
las vías de coagulación, existen una serie de proteínas inhibitorias de la
coagulación que tratan de mantener un equilibrio estable, cuyo producto
final es la fluidez sanguínea y el mantenimiento de la circulación. Así,
para la vía extrínseca se conoce un inhibidor del factor tisular (FTPI)
producido en el endotelio, que tratará de regular dicha vía. Igualmente el
endotelio produce Trombomodulina (TRM), encargada de modular la acción de
la TB, la cual activa la Proteína C (PC) que junto con su cofactor
Proteina S (PS), ejercen acción anticoagulante y profibrinolítica. También
se ha descrito un inhibidor endotelial de la PC (IPC) que regularía este
mecanismo anticoagulante
Otro sistema inhibitorio de la coagulación lo constituye el grupo de las
antiproteasas, entre las que destacan la Antitrombina-III (AT-III), el
Cofactor II de la heparina (CII-H), alfa2-Macroglobulina (alfa2-M), alfa1-Antitripsina
( alfa1-AT) y C1-inhibidor de la esterasa (C1-INH) La AT-III es un
inhibidor progresivo de gran parte de las enzimas que intervienen en la
coagulación-fibrinolisis: TB, Factores X, IX, XI , XII y Plasmina (PLM),
además de la KK y el C1-INH. La alfa2-M es un inhibidor de menor
importancia. La alfa1-AT es un débil inhibidor de la TB y KK. El C1-INH es
un potente inhibidor de la vía de contacto de la coagulación, además de
inhibir la cascada del complemento, la fibrinolisis y la estimulación de MON/MF,
PMN y células endoteliales
El trombo de fibrina y plaquetas formado por cualquiera de los mecanismos
descritos, tiene una función temporal en la reparación de la lesión
vascular. Además, el coágulo de fibrina debe ser controlado por el sistema
fibrinolítico, para evitar el desarrollo de una trombosis difusa. El sistema
fibrinolítico se pone en marcha, por sus activadores tisulares y plasmáticos
El Activador tisular del plasminógeno (t-PA), el activador tipo Urokinasa
(u-PA) y los factores del sistema de contacto- fundamentalmente FXII y KK-
convierten el Plasminógeno (PLG) en PLM. La PLM también puede ser producida
por agentes exógenos como Estreptokinasa (STK), Activador tisular del
Plasminógeno recombinante (rt-PA), y Urokinasa (UK). La PLM actúa tanto
sobre la fibrina como sobre el FIB, dando lugar a Productos de degradación
de FIB y fibrina, como fragmentos X, Y, D, E, Dímero D etc, denominados en
su conjunto con el nombre de PDFs. La PLM tiene además otros efectos
añadidos, como activación del FVIII, hiperagregabilidad plaquetaria, consumo
de alfa2-M, y de múltiples factores de la coagulación como PTB, factores
VIII, IX, V, VII, FXIII y X; y junto con el FXII, activación de ambas vías
del Complemento con el consiguiente efecto quimiotáctico y activador de los
PMN, y liberación de proteasas, radicales libres de O2 y Leucotrienos por
los mismos
El sistema fibrinolítico está a su vez regulado por inhibidores fisiológicos
de la fibrinolisis, entre los que destacan el Inhibidor del activador
tisular del Plasminógeno (PAI-1) y la alfa2-Antiplasmina (alfa2-AP). El
primero anula selectivamente la actividad del t-PA, siendo modulado a su vez
por la PC y PS que inhiben su producción. La alfa2-AP inhibe de forma
selectiva la aparición de PLM libre formando complejos PLM- alfa2-AP
De lo antes expuesto, podemos deducir que el
organismo dispone de una serie de mecanismos anticoagulantes y
procoagulantes en actividad continua, aunque con claro predominio de los
primeros. Cualquier agresión externa o interna al endotelio, puede provocar
la inclinación de la balanza en sentido de predominio de los sistemas
procoagulantes, y desencadenar mecanismos que conducen a una CID en el
sentido que se definía previamente: trombosis microvascular y de grandes
vasos junto con fibrinolisis y hemorragia, que pueden conducir al FMO
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