TRACTO RESPIRATORIO

Indice

TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
1. Faringo-amigdalino
2. Nasofaringe
2. 1. Escobillonaje nasofaringeo
2.2. Aspirado nasofaríngeo
3. Nasal
4. Senos paranasales
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
1. Esputo, Esputo inducido
2. Aspirado traqueobronquial
3. Punción transtraqueal
4. Muestras obtenidas a través de fibrobroncoscopia
5. Muestras obtenidas por abordaje percutáneo
MUESTRAS EXTRAPULMONARES
1. Líquido pleural
2. Biopsia pleural
3. Hemocultivo

TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
1. FARINGO-AMIGDALINO
• Se investigará rutinariamente la presencia de Streptococcus beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes).
• Esta muestra también podrá utilizarse para la detección de Neisseria gonorrhoeae, A. haemolyticum, C. diphteriae y H. influenzae (Epiglotitis).

A. Material necesario
• Depresor lingual.
• Torunda de Dacron con y sin medio de transporte de Stuart-Amies.
B. Obtención de la muestra
• Bajo visión directa, con la ayuda de un depresor lingual, se tocará con una torunda en todas las partes con exudado, membranas o inflamación. Se deben frotar las criptas tonsilares y la faringe posterior. No tocar nunca la mucosa oral, lengua o úvula.
C. Numero de muestras
• Cultivo: es suficiente con una torunda de Dacron.
• Detección de Antígeno: una torunda sin medio de transporte.
• Cultivo + Detección de Antígeno: dos torundas una de ellas sin medio de transporte.
D. Transporte y conservación
• Muestras sin medio de transporte: <2 horas a temperatura ambiente.
• Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.
E. Observaciones
• En las sospechas de difteria deberán mandarse porciones de membrana, una torunda faríngea, y una torunda nasofaríngea por vía pernasal.
• Este tipo de toma está contraindicada en pacientes con epiglotis inflamada.

2. NASOFARINGE

1. ESCOBILLONAJE NASOFARINGEO
Es la muestra indicada para la investigación de portadores de Neisseria meningitidis y aislamiento de Bordetella pertussis.
A. Material necesario
• Torundas flexibles de alginato cálcico o de Calgiswab (para B. pertussis) con y sin medio de transporte de Stuart-Amies.
B. Obtención de la muestra
• Pasar la torunda a través de la nariz suavemente, hasta llegar a la nasofaringe. Hay que mantener la torunda cerca del septum y suelo de la fosa. Rotar la torunda durante 5 segundos y extraerla.
C. Número de muestras y/o volumen
• Es suficiente una torunda.
D. Transporte y conservación
• Muestras sin medio de transporte: <2 horas a temperatura ambiente.
• Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.
E. Observaciones
• Ante la sospecha de B. perthusis, contactar antes de la toma de la muestra con el laboratorio de Microbiología

2.1 ASPIRADO NASOFARINGEO
Es la muestra indicada para la investigación de Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphteriae, Streptococcus pyogenes y Virus Respiratorio Sincitial.
A. Material necesario
• Tubo aspirador de Teflón o jeringa y catéter.
• Contenedor estéril de cierre hermético.
B. Obtención de la muestra
• Aspirar el moco, pasando el tubo de teflón o un catéter conectado a una jeringa por vía pernasal, de igual forma que la torunda.
C. Número de muestras y/o volumen
• Volumen entre 0.5-1ml.
D. Transporte y conservación
• Envío en < 15 minutos a temperatura ambiente.
E. Observaciones
• Ante la sospecha de C. diphteriae, A. haemolyticum y B. perthusis, contactar antes de la toma de la muestra con el laboratorio de Microbiología.

3. NASAL
Es la muestra indicada para la investigación de portadores de Staphylococcus aureus.
A. Material necesario
• Torunda de alginato cálcico con y sin medio de transporte de Stuart-Amies.
• Solución salina estéril.
B. Obtención de la muestra
• Empapar el hisopo con solución salina estéril.
• Introducirlo aproximadamente 2 cm dentro de la nariz.
• Rotar la torunda contra la mucosa nasal, extraer e introducir dicha torunda en la otra fosa y repetir el proceso anterior.
C. Número de muestras
• Es suficiente una torunda.
D. Transporte y conservación
• Muestras sin medio de transporte: <2 horas a temperatura ambiente.
• Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.
E. Observaciones
• Los microorganismos encontrados en fosa nasal no tienen por que ser los mismos que se aíslan en el seno en caso de sinusitis, por lo que los cultivos de exudados nasales no sirven para el diagnóstico etiológico de las sinusitis
y no pueden sustituir nunca a la punción del seno.

4. SENOS PARANASALES
Se realiza punción-aspiración de los mismos, lo que requiere un especialista en O.R.L. o personal especializado en dicha técnica.
A. Material necesario
• Povidona yodada al 10%.
• Contenedor estéril de cierre hermético.
• Medio de transporte para anaerobios.
• Solución salina estéril.
• Material quirúrgico de O.R.L.
B. Obtención de la muestra
• Desinfectar el lugar de la punción con povidona yodada al 10%.
• Introducir una aguja en el antrum maxilar por debajo del cornete inferior, o en el seno frontal por debajo del marco supraorbital del ojo.
• Aspirar el líquido del seno. Cuando no se obtenga líquido, instilar 1ml de suero salino estéril y aspirarlo nuevamente.
• Inyectar una parte de la muestra en un medio de transporte para anaerobios y el resto introducirlo en un contenedor estéril o dejarlo en la propia jeringa.
C. Número de muestras y/o volumen
• Se intentará obtener al menos 1ml de muestra.
D. Transporte y conservación
• Muestras sin medio de transporte: < 15 minutos a temperatura ambiente.
• Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

5. CAVIDAD ORAL
Es la muestra indicada para el diagnóstico de “Candidiasis” o de la “Angina de Vincent”.
A. Material necesario
• Torundas de algodón con y sin medio de transporte de Stuart-Amies.
B. Obtención de la muestra
• En primer lugar, previamente a la toma, el paciente se enjuagará la boca con agua.
• Frotar o raspar las lesiones con una torunda de algodón para eliminar las secreciones y restos celulares y se tirará la torunda usada.
• Con una segunda torunda, se realizará otra toma sobre las lesiones previamente raspadas, que será la que se envíe para cultivo.
C. Número de muestras y/o volumen
• Es suficiente una torunda.
D. Transporte y conservación
• Muestras sin medio de transporte: < 2 horas a temperatura ambiente.
• Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

1. ESPUTO, ESPUTO INDUCIDO
En las condiciones habituales de la clínica diaria, no es una muestra representativa de la situación existente en el tracto respiratorio inferior por su mezcla con secreciones procedentes de todo el árbol traqueo-bronquial y con la
flora saprófita de la orofaringe. No obstante es un método fácil y rápido cuya utilidad o relación entre resultado obtenido y verdadera etiología depende en gran medida de su correcta obtención, control de calidad antes de iniciar su
procesamiento, tipo de agente que se pretenda detectar y valoración adecuada del resultado.
A. Material necesario
• Frasco estéril de boca ancha y cierre hermético.
• Suero fisiológico estéril al 3-10% y nebulizador.
B. Obtención de la muestra
• El paciente previamente se enjuagará la boca o hará gárgaras con agua.
• Obtener el esputo tras una expectoración profunda, preferentemente matinal.
• De no producirse expectoración espontánea, puede inducirse la misma con nebulizaciones de suero fisiológico estéril (25ml de solución salina estéril al 3-10%), siendo útil además realizar un drenaje postural o fisioterapia
respiratoria.
C. Número de muestras y/o volumen
• Es suficiente una muestra.
• Volumen > 1ml.
D. Transporte y conservación
• A temperatura ambiente < 2 horas.
• Refrigerado a 4ºC < 24 horas.
E. Observaciones
• Es preferible realizar la toma antes de instaurar el tratamiento antibiótico.
• Esta muestra no sirve para cultivo de anaerobios.
• Los esputos serán rechazados si no alcanzan la calidad suficiente.
• No se añadirá a la muestra ninguna sustancia conservadora ni antiséptica.

2. ASPIRADO TRAQUEOBRONQUIAL
De valor análogo al del esputo por su contaminación con flora orofaríngea.
A. Material necesario
• Sonda de aspiración.
• Contenedor estéril de cierre hermético.
B. Obtención de la muestra
• No emplear anestésicos en su obtención por el poder bactericida de los mismos.
C. Número de muestras y/o volumen
• Volumen >2ml.
• Es suficiente una muestra.
D. Transporte y conservación
• A temperatura ambiente < 2 horas.
• Refrigerado a 4ºC < 24 horas.
E. Observaciones
• Los resultados obtenidos con esta muestra en paciente traqueostomizados deben interpretarse con cautela, debido a la colonización que se produce en las 24 horas siguientes a la traqueotomía.

3. PUNCIÓN TRANSTRAQUEAL
A. Material necesario
• Guantes, paños y gasas estériles.
• Alcohol etílico o isopropílico al 70%.
• Alcohol yodado al 1-2% o un yodóforo al 10% como Povidona yodada.
• Solución salina.
• Jeringas estériles.
• Aguja y catéter nº 14-16 (de subclavia).
• Anestésico local (lidocaína al 1-2% con adrenalina).
• Contenedor estéril de cierre hermético.
• Medio de transporte para anaerobios.
B. Obtención de la muestra
• Desinfección de la piel con alcohol yodado o Povidona yodada.
• Introducción del catéter por punción a través de la membrana cricotiroidea.
•Inyectar solución salina y aspirar.
C. Número de muestras y/o volumen
• La máxima cantidad de aspirado posible.
D. Transporte y conservación
• Muestras sin medio de transporte: < 15 minutos a temperatura ambiente.
• Muestras con medio de transporte: < 24 horas mantenidas a temperatura ambiente.
• Las muestras para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a 4ºC <24 horas.
E. Observaciones
• Útil en el diagnóstico de anaerobios.
• Útil en enfermos graves que no expectoran o lo hacen con esputos de calidad insuficiente.
• Indicado ante neumonías que responden mal al tratamiento empírico y neumonía nosocomial.
• No aconsejable en enfermedad obstructiva crónica ni en enfermos hospitalizados durante largo tiempo, ya que pueden encontrarse muy colonizados. Contraindicado en hipoxia severa y trastornos de coagulación.
Posibles complicaciones como enfisema subcutáneo o hemoptisis.

4. MUESTRAS OBTENIDAS A TRAVÉS DE FRIBROBRONCOSCOPIA
En términos generales las muestras obtenidas por fribrobroncoscopia, salvo el cepillado bronquial por catéter telescopado, son muestras contaminadas en mayor o menor grado con flora orofaríngea y por lo tanto no válidas para cultivo
de anaerobios.
A. Material necesario
• Material específico para broncoscopia.
• Contenedor estéril de cierre hermético.
• Tubo estéril con 1ml de solución Ringer o suero fisiológico estéril.
• Material de corte estéril.
B. Obtención de la muestra
• BROCOASPIRADO (BAS)
Recogida de secreciones respiratorias a través de fribrobroncoscopio, pudiendo introducirse de 3 a 5ml de suero
fisiológico previo a la aspiración.
• CEPILLADO BRONQUIAL POR CATÉTER TELESCOPADO (CBCT)
Cepillado de la mucosa bronquial del lóbulo afectado a través de un fribrobroncoscopio mediante un cepillo telescopado protegido por un doble catéter ocluido distalmente para evitar la contaminación de vías altas.
• LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL)
Lavado de un segmento pulmonar (lóbulo medio o língula) previo anclado del broncoscopio, introduciendo de 20 a 50ml de suero
fisiológico.
Indicado especialmente en procesos pulmonares intersticiales.
De escasas complicaciones, pero no obvia la contaminación orofaringea cuyo problema puede disminuirse si se inserta un tubo
endotraqueal para pasar el broncoscopio.
• BIOPSIA TRANSBRONQUIAL (BTB)
Obtención de tejido pulmonar mediante técnica broncoscópica.
Posible contaminación de la pinza de biopsia.
Complicaciones: neumotórax, hemorragia.
C. Número de muestras y/o volumen
• BAS Y BAL: > 1ml.
• CBCT: remitido en 1ml de solución Ringer o suero fisiológico.
• BTB: la máxima cantidad posible.
D. Transporte y conservación
• A temperatura ambiente < 2 horas.
• Refrigerado a 4ºC < 24 horas.
E. Observaciones
• Las muestras obtenidas por Broncoaspirado (BAS) o Lavado broncoalveolar (BAL) deben ser siempre recogidas previo Cepillado bronquial (CBC) y/o Biopsia bronquial para evitar el exceso de sangre en la dichas muestra.
• Es aconsejable recoger tres esputos en días consecutivos tras la broncoscopia.

5. MUESTRAS OBTENIDAS POR ABORDAJE PERCUTANEO
Dentro de las técnicas invasivas son las que permiten la obtención de muestras más representativas del parénquima pulmonar, no obstante, sólo deben emplearse cuando fracasen otros métodos menos invasivos o cuando la situación del enfermo haga imprescindible conocer el diagnóstico etiológico.
A. Material necesario
• Material quirúrgico específico para punción.
• Contenedor estéril de cierre hermético.
• Medios de transporte para anaerobios.
• Suero fisiológico estéril.
B. Obtención de la muestra
• PUNCION PULMONAR ASPIRATIVA TRANSTORACICA (PPA)
Obtención del exudado de las lesiones pulmonares a través de una punción transtorácica con aguja ultrafina con control radioscópico o ecográfico.
Debe aplicarse ante infiltraciones densas (no intersticiales) y sobre todo si son periféricas.
Contraindicado en pacientes con bullas, trastornos de coagulación y sospecha de hidatidosis. Posibles complicaciones, como neumotórax y hemoptisis.
Es una muestra ideal para estudio de infección anaerobia grave en niños, especialmente en edades tempranas.
• PUNCION BIOPSICA PULMONAR
Biopsia transtorácica con trocar.
Sólo en casos excepcionales y en caso de lesiones muy periféricas debido al alto riesgo de neumotórax.
• OTRAS (BIOPSIA PULMONAR CON TORACOSCOPIO Y BIOPSIA PULMONAR
POR TORACOTOMIA)
Permiten la selección visual.
C. Número de muestras y/o volumen
• Muestras por aspirado: la mayor cantidad que sea posible.
• Pieza de biopsia: una cuña de 3ml., cuando sea posible.
D. Transporte y conservación
• Muestras sin medio de transporte: < 15 minutos a temperatura ambiente.
• Muestras con medio de transporte: < 24 horas conservadas a temperatura ambiente.
•Las muestras para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a 4ºC <24 horas.

MUESTRAS EXTRAPULMONARES

LIQUIDO PLEURAL
A. Material necesario
• Paños, gasas y guantes estériles
• Jeringuillas y agujas estériles. No se deben utilizar jeringuillas heparinizadas, pues la heparina lleva conservantes que pueden interferir la viabilidad de los microorganismos.
• Alcohol etílico o isopropílico al 70%.
• Povidona yodada.
• Contenedor estéril con cierre hermético.
• Medio de transporte para anaerobios.
• Frascos de hemocultivos.
B. Obtención de la muestra
• Deberá seguirse una técnica rigurosamente estéril.
• Desinfectar la piel con alcohol, haciendo círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia en una zona de unos 10 cm de diámetro.
• Repetir el paso anterior con povidona yodada, dejando secar durante un minuto. En pacientes con hipersensibilidad al yodo, realizar la desinfección con alcohol dos veces consecutivas.
• La toma se hace por punción percutánea (toracocentesis) de forma aséptica para evitar la contaminación por la flora cutánea o ambiental.
• Una vez realizada la toma percutánea se retira la povidona yodada de la piel con un apósito impregnado en etanol al 70%.
• Para inoculación de frascos de hemocultivos, seguir las indicaciones del apartado correspondiente (Apartado nº 3: Hemocultivos). Este es un sistema adicional a los anteriores.
C. Número de muestras y/o volumen
• Para estudio bacteriano rutinario es suficiente de 1 a 10 ml en un contenedor estéril de cierre hermético o medio de transporte.
• Cuando se requiera la investigación de Mycobacterium spp y hongos se enviará un volumen superior a 10ml en un contenedor estéril de boca ancha (ver apartado correspondiente).
• Para cultivo en frasco de hemocultivo, con respecto al volumen de muestra seguir las indicaciones señaladas en el apartado correspondiente. Se inocularán un frasco para cultivo de aerobios y/o un frasco para cultivo de anaerobios en función del estudio que se pretenda.
D. Transporte y conservación
• Muestras recogidas en un contenedor sin medio de transporte: a temperatura ambiente < 15 minutos.
• Muestras recogidas en un contenedor con medio de transporte: a temperatura ambiente <24 horas. . Estos viales o tubos prerreducidos deben utilizarse especialmente en las muestras en que habitualmente se encuentran estas bacterias, como es el caso de los empiemas pleurales.
• El frasco de hemocultivo para su conservación y transporte ver apartado correspondiente.
•Los líquidos para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a 4ºC <24 horas.
E. Observaciones
• Cuando se utilice una anestesia local, hay que cambiar de jeringuilla y aguja para hacer la extracción de la muestra, ya que los anestésicos pueden inhibir el crecimiento bacteriano.
• Nunca utilizar frascos de hemocultivos para investigación de Mycobacterias ni cuando se requieran exámenes microscópicos directos.

2. BIOPSIA PLEURAL
Ver apartado dedicado a Biopsias.

3. HEMOCULTIVO
Ver hemocultivos.

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